原文再续，书接上回！
编者按：
原译作者nonoknows（新青年麻醉论坛会员ID）从2018年3月初至9月已经完成了《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》103个病例的翻译；
现《Near Misses in Pediatric Anesthesia》（小儿麻醉的经验与教训）（2013年第二版）87个病例在持续更新中，欢迎各位本文留言 探讨交流。
1
病例43：一例新生儿气管导管堵塞
一名孕28周时产下的早产男孩（780g）因呼吸窘迫被新生儿重症监护室（NICU）收治。常规通气治疗效果良好。
第三天，给气管内吸引分泌物后不久，他的呼吸参数恶化。气道峰压明显增高，手动通气证实顺应性降低。你往气管内导管（ETT）下放吸引管，但是这次你发现了ETT远端有堵塞。
胸部X线检查证实了ETT的正确位置，但也显示了一个异物从ETT远端延伸到了右侧主支气管。你的胸外科同事说，用纤支镜从ETT中取出异物是不可能的。但你知道你必须取出这个异物。
◆问题
你有什么建议？
◆解答
如果你对ETT近端施加持续的负压，有很大几率能从ETT吸出异物。之前有一个病例报道称通过这种方式成功取出了一段吸引管断管；然而，这是一个有潜在危险的策略。
如果不能迅速完成，可能会发生严重的肺塌陷。为了最小化塌陷，真空压力不应高于40cmH2O。在拔除ETT之前，要用100%氧气给患者通气3分钟以上（up to 3 min）。
◆讨论
用呼吸机辅助呼吸的早产儿发生气管阻塞并不少见。常见原因大多为气管支气管血性粘稠分泌物。在从ETT滴注表面活性剂的过程中也会发生阻塞。对这些病例的处理很明显是更换ETT。
吸引管断裂并掉落在ETT内的情况很罕见。当给ETT吸引分泌物后发生长时间低氧饱和，必须高度怀疑吸引管断管掉入ETT内的可能性。
◆建议
当异物在ETT内造成堵塞时，可考虑通过向ETT近端持续施加负压来吸出该异物。
2
病例44：一例汽车事故后的外伤性气肿
一名16岁的男孩（65kg）在汽车事故后住进了医院，当时他是前排座位的乘客。因为没系安全带，他撞到了仪表板。
他唯一的临床主诉（medical complaint）是，他的听力部分残疾，他的助听器在来医院的路上丢了。因此，他既听不到也听不懂对他说的话。他母亲在那里安慰他。他很难使用手语。
患儿无药物过敏史。检查发现，除了右锁骨骨折和颈前、右锁骨上窝外伤性气肿外，患儿其他方面基本健康，生命体征稳定。
他有多处擦伤。血细胞比容（Hct）为38%，心电图正常。胸部X线示右锁骨骨折和纵隔气肿。右下肺叶塌陷。他的颈椎和腹部CT扫描是正常的。胸部CT扫描再次显示前胸壁以及上纵隔和前纵隔气肿。胸外科医生诊断支气管撕裂，现在很可能已经封闭了，选择在重症监护室（ICU）观察病情变化。
最初他表现很好，但入院后第三天，他开始发热、咳嗽。你带他去手术室，诱导全身麻醉。
胸外科医生通过气管内导管（ETT）行纤支镜检查，未发现支气管撕裂。外科医生从右下叶吸出粘稠的分泌物和陈血。在这之后，患儿病情得到充分改善，5天后出院。
出院4天后，他带吸气性喘鸣回到了你的急诊室。他被转到ICU，在那里你再次见到他。室内空气下的动脉血气pH值为7.38，PO2为52mmHg，PCO2为46mmHg，碱剩余为3mmol/L。胸部X线示少量左侧气胸和持续性纵隔气肿。他仍然没戴助听器。
◆问题
你会怎么做？治疗它然后送他回家？或者你认为他的吸气性喘鸣和他之前的事故有什么关系？如果是的话，你会建议做什么？
◆解答
在全身麻醉下行硬性支气管镜检查。于气管中段胸骨切迹下方约3cm处可见一个结构（很可能是疤痕组织）。这是由于事故发生时气管被完全横断。行气管端对端修复，一周后患儿出院。
◆讨论
此病例类似之前的一个病例，虽然诊断可能为支气管撕裂，但调查并不充分。建议在没有ETT的情况下行硬性或软性支气管镜检查。
如果气管撕裂邻近ETT的远端，它将被错过。在这个病例中，因患儿耳聋和由此造成的沟通不良进一步加剧气管横断的诊断困难。
在Pembroke等人报道的病例中，当患者最终出院时仔细询问，他承认在左右转动头部时感呼吸困难。
在这类病例中，尽早做出早期诊断并修复气管撕裂非常重要。核磁共振成像被证明非常有用。
气管横断通常出现在离隆突约2-3cm处。可出现以下所有或任一种症状：颈部疼痛、咳嗽、咯血、皮下气肿、发音困难、呼吸困难、呼吸急促，以及头部左右转动时呼吸困难。
这些病例的麻醉管理多选择吸入诱导（gaseous indction）而非光纤镜插管。光纤镜插管更有助于诊断，但不是在紧急情况下保护气道的好办法。
◆建议
-
请记住，气管支气管撕裂的临床表现并不一致。
-
任何有外伤后有肺外漏气体征的患者都应在没有ETT的情况下进行支气管镜检查。
下期精彩敬请期待
声明
本微信 公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
图文编辑 | 积家