【关键词】焦虑谱系障碍；广泛性焦虑障碍；惊恐障碍；强迫障碍；社交焦虑障碍；创伤后应激障碍；首诊评估；心理量表
我们在之前的专栏文章中，曾经讨论过焦虑障碍的临床评估问题。
文章发布后，得到了不少线上和线下朋友们的关注，也提出了一些反馈意见。
其中一个留言是，比较好奇第一次会见精神科医生时，他们会尝试聊些什么。
这个问题我觉得很有意思，很多人都没有会见精神科医生的经历……
精神科医生是如何看病的？他们会不会看上去很疯狂？他们真的明白我的状况吗？他们只是听我说说，就知道我在想什么吗？
今天我们就来详细聊聊，首诊评估的问题，看看医生在首次接待来访者时，如何评估他的焦虑问题有多严重。
医生对来访者焦虑问题的评估，主要涉及“定性”和“定量”两个环节，也就是搞清楚“是不是”和“严重不严重”。
通常我们会关注以下要素：
- 明确焦虑症状是否存在
- 明确焦虑症状的特征、内容、严重程度
- 明确症状发作频率及波动情况、持续时间、病程特点
- 了解当事人社会功能损害情况
- 了解当事人的人格特征
- 明确有无诱发因素
- 明确有无躯体方面的危险因素
- 明确有无心理方面的危险因素
- 明确有无环境、社会、人际关系等方面的危险因素
如何初步评估焦虑症状
早期识别、筛查焦虑症状，是临床评估的首要步骤。
各国防治指南都强调在基层卫生保健机构早期识别焦虑症状的重要性。
焦虑体验是日常生活的一部分，当其导致了有临床意义的苦恼，对职业、学业及其他重要领域的社会功能产生明显影响，则考虑个体可能罹患焦虑障碍。
DSM-5建议通过3个简单问题来初步筛查焦虑症状（过去2周内的如下困扰）：
- 感到紧张、焦虑、害怕、担忧
- 感到恐慌或受到惊吓
- 回避使自己感到焦虑不安的场所
如果来访者在上述问题的得分为中度或重度，则建议TA接受进一步的评估。
如何有效率的回顾既往过程
如果时间充裕，我们希望能和更多可能的信息来源都谈谈，以便综合收集情况，包括当事人、TA的家属或其他陪诊者。
当不同来源的信息不一致时，应在进行精神状况检查时加以澄清或补充额外信息。我们通常利用这个框架来收集信息：
- 初次产生症状的年龄
- 当事人认为的躯体、心理和社会方面诱发因素
- 焦虑发作的具体表现
- 焦虑发作的频次和持续时间
- 既往其他疾病情况病史
- 目前有没有合并其他疾病
- 当事人以前在医疗机构和心理咨询机构的治疗情况
- 当事人在成长中的重要事件
- 当事人的家族成员中值得关注的情况
其中焦虑的内容、症状特点、发生背景是情况采集的重点，因为有助于明确焦虑障碍的亚型诊断。
除了焦虑情况本身，我们对某些周边问题同样怀有兴趣，比如搞清楚当事人是否存在共患的躯体疾病或成瘾行为。
躯体问题本身可能导致焦虑症状、使治疗复杂化，或使患者需要额外的治疗干预。
临床上可能出现焦虑样症状或使焦虑症状恶化的躯体情况，涉及内分泌及代谢、心血管、呼吸、消化、神经、血液等系统，以及药物、精神活性物质使用，还有过于强烈的癖好等方面。
我们收集到以下信息，会格外关注：
- 焦虑障碍家族史
- 既往患焦虑障碍或情感障碍的情况
- 儿童期应激*生活性**事件或创伤
- 不良的父母教养方式
- 独身
- 受教育水平低
- 患慢性躯体疾病
- 长期存在社会经济问题
因为存在上述因素者更容易患焦虑障碍，理应引起医师的格外重视。
躯体情况评估
这个环节经常容易被当事人诟病——
“你们精神科的医生，关注我的情绪和想法就好，为什么要让我去做一大堆的身体检查嘛，又不是健康体检……”
作为我个人而言，除非某些突发急症，否则1-3个月内的正规医学检查结果，一般是可以接受的。
为什么要考虑躯体问题？
三个目的：
- 排除躯体疾病继发的焦虑，也就是所谓器质性因素所致焦虑障碍
- 厘清后续治疗方案的思路和方向，药物治疗？心理治疗？物理治疗？自主心身训练？
- 如果考虑药物治疗，那么这些检查结果可以作为观察基线，定期动态复查，以便观察药物疗效和评估不良反应。
身体检查可能包括如下要素（查漏补缺）：
- 体格检查：主要是规范的神经系统徒手查体
- 实验室检查：主要是血液生化方面的检查，血细胞分析、肝功能、肾功能、血脂、电解质、血糖、甲状腺功能系列、激素、血药浓度、免疫检测、贫血相关检查、感染性疾病筛查（甲、乙、丙、戊肝，梅毒，艾滋病病毒）、凝血系列、心肌酶、肌钙蛋白等。
- 电生理检查：心电图、脑电图、脑电地形图、视听觉诱发电位、体感诱发电位、事件相关电位等
- 影像学检查：胸部CT、腹部彩超、颅脑CT/MRI等
- 功能医学检查：脑磁图、多导睡眠图、脑近红外成像、脑PET/SPECT等
精神状况检查
精神状况检查，类似于内外科医生的体格检查、中医大夫的切脉，是精神科医生专用的，评估当事人思维、情感、意志等心理现象的诊查手段。
关于焦虑障碍的精神检查，主要围绕两个核心症状来进行：
- 精神性焦虑：即当事人主观体验到的紧张、不安、恐惧等内心感受，主要根据TA的表述来判断。
- 躯体性焦虑：即当事人的躯体症状或躯体语言，即焦虑的外在表现，主要根据TA的表述，结合检查者的细致观察来判断。
对于疑诊焦虑障碍的当事人，除了重点询问、核实上述症状群，我们还关注当事人可能存在的其他症状和共病情况，如抑郁核心症状群、认知功能等。
此外，我们会常规评估当事人的自杀、自伤风险。
尤其是疑似合并有人格障碍、精神活性物质滥用、双相情感障碍的倾向时，因为自杀风险会显著增高。
为缓解焦虑情绪而采取的、不以死亡为目的的自伤行为也会引起我们的高度重视，比如拔头发、啃指甲、挤*疮痤**、手臂划伤等。
心理量表评估
需要特别说明的是，与公众认知的主流观点不同，目前网上常见的心理问卷，如症状自评量表（SCL-90）、焦虑自评量表（SAS）、贝克焦虑量表等，并不能据此诊断焦虑障碍，仅能用于对症状的严重程度进行评估。
也就是说，心理量表多数只能定量，无法定性。
用于定性下诊断的评估工具，主要是临床定式访谈工具，如和DSM-5配套的SCID-5等。
使用这些工具的精神科医生需要接受专项培训，一次完整的访谈过程大概需要2小时；就是针对焦虑障碍的专项访谈，耗时也在半小时以上，因此无法由当事人自助式使用。
焦虑障碍的评估内容包括症状评估、认知功能评估、副作用评估、依从性评估、社会功能评估、社会心理因素评估及人格评估等方面。
【症状评估】
这里又包括对于普遍焦虑水平的评估及特定焦虑症状的评估。
对于普遍焦虑水平的评估包括：
- 临床疗效总评量表-病情严重程度（CGI-SI）
- 临床疗效总评量表-疗效总评（CGI-GI）
- 汉密顿焦虑量表（HAMA）
- 焦虑自评量表（SAS）
- 贝克焦虑量表（BAI）
- 状态-特质焦虑问卷（STAI）
对于特定焦虑状态的评估包括：
- 惊恐相关症状量表（PASS）
- 惊恐障碍严重度量表（PDSS）
- Mark Sheehan恐惧量表（MSPS）
- Liebowitz社交焦虑量表（LSAS）
- 社交回避及苦恼量表（SAD）
- Yale-Brown强迫量表（Y-BOCS）
- 医院焦虑医院量表（HAD）
- 广泛性焦虑自评量表（GAD-7）
- 惧怕否定评价量表（FNE）
- 恐惧问卷（FO）
- 杜克简易社交恐惧量表（DBSPS）
- 社交恐惧和焦虑问卷（SPAI）
- 交流恐惧自陈量表（PRCA-24）
- 羞怯量表（SS）
- 交往焦虑量表（IAS）
【认知功能评估】
情绪方面的困扰，是焦虑障碍当事人最直观能够感受到的痛苦和困扰。
但是这并非问题的全部，焦虑障碍通常都会伴随有认知功能的下降，也就是脑子不如以前灵光好用。
认知功能主要包括记忆力、注意力、计算力、逻辑判断能力、视空间能力、语言功能、执行功能等。
我们通常会选用如下项目：
- 威斯康星卡片分类测验表（WCST）
- Stroop字色测查表
- 可反复测查的成套神经心理状态评估工具（RBANS）
- 韦氏成人智力量表（WAIS）
- 韦氏记忆量表
- 精神状态检查量表（MMSE）
- 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）
- 单项认知功能检查：记忆力
- 单项认知功能检查：视空间
- 单项认知功能检查：执行功能
- 单项认知功能检查：注意力
- 单项认知功能检查：语言
- 单项认知功能检查：操作能力
【副作用评估】
接受药物的当事人经常担心药物可能有“副作用”，为此我们也有专门的评定工具进行更细致的判断。
考虑到与焦虑障碍用药可能涉及的副作用，我们常常选择以下工具：
- UKU副作用量表（UKU）
- 治疗时出现的症状量表（TESS）
- 亚利桑那性体验量表（ASEX）
【依从性评估】
焦虑障碍药物治疗一般要持续至少6-9个月以上，当事人能否严格遵照医嘱复诊和服药，对于疗效至关重要。
根据笔者的治疗体会，大概50%的当事人会在3个月左右的症状缓解期脱失，过早停药容易导致症状复发，并加大下一次治疗的难度。
因此我们需要定期评估当事人接受药物治疗的合作态度，即所谓的医疗依从性。
常用量表为药物依从性评定量表（MARS）。
【社会功能评估】
精神科会诊与常见的内外科诊疗模式的一个核心区别，就是我们需要格外关注当事人医疗因素以外的情况，也就是当事人的生活、工作、学习、人际交往等情况，统称为社会功能。
我们通常会使用如下工作表单：
- 功能大体评定量表（GAF）
- 社会功能缺陷筛选量表（SDSS）
- 日常生活能力量表（ADL）
- 功能缺陷评定量表（WHO DAS-II）
- 个人和社会功能量表（PSP）
- 生活质量量表（SF-12）
【社会心理因素评估】
当事人的社会心理因素与焦虑障碍的发病、治疗措施选择、病情转归均有密切关系，我们也会根据当事人的具体情况选择评估TA的自我效能、动机、家庭状况、婚姻状况、人际关系等。
具体就是以下工作表单：
- 自尊量表（SES）
- 生活事件量表（LES）
- 家庭环境量表（FES）
- 婚姻关系类型问卷
- 儿童期创伤问卷（CTQ）
- 社会支持评定量表（SSRS）
- 防御方式问卷（DSQ）
【人格评估】
焦虑型人格特征、强迫型人格特征等与焦虑障碍的发病有关，也是进行心理治疗、预后判断的参考因素。因此当事人的人格画像，也是精神科医生非常关心的问题。
通常我们会使用量化的工作表单。比如：
- 明尼苏达多相个性调查表（MMPI-2）
- 艾森克人格问卷（EPO）
- 卡特尔16种人格因素问卷（16-PF）
如果我们觉得当事人的心理防御过甚，量表无法准确反映真实情况，通常就会使用投射测验，这也是我本人非常喜欢并比较擅长的环节：
- 罗夏墨迹测验
- 主题统觉测验
- 房树人测验
- 树木心理测验
- 风景构成测验
- OH卡
部分常用量表工具的简介
【汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）】
HAMA由Hamilton于1959年编制，是评定焦虑症状最经典、最为常用的他评量表。
HAMA包括14 个项目，采用0-4分的5级评分法。
评分标准为：
- 0分：无症状；
- 1分：症状轻微；
- 2分：有肯定的症状，但不影响生活与活动
- 3分；症状重，需加以处理，或已影响生活与活动
- 4分：症状极重，严重影响生活。
评定由经过培训的医师进行，采用交谈与观察的方式。
一次评定需10-15分钟。
主要结果为总分和躯体性、精神性因子分。
躯体性焦虑因子由第7-13项组成，其余7项组成精神性焦虑因子。
结果解释：
- 总分超过29分：可能为严重焦虑
- 总分超过21分：肯定有明显焦虑
- 总分超过14分：肯定有焦虑
- 总分超过7分：可能有焦虑
- 总分小于6分：可能没有焦虑。
一般以14分为分界值，即焦虑症状是否需要关注的标准。
【焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）】
SAS是应用最广泛的焦虑症状自评工具之一，常用于焦虑症状的筛选。
SAS有20个条目，采用4级评分，按症状出现的频度进行评分。
评分标准为：
- 1分：没有或很少时间
- 2分：较少部分时间
- 3分：相当多的时间
- 4分：绝大部分或全部时间。
评定时间范围为过去1周。
分界值为大于40分，即焦虑症状是否需要关注的标准。
【贝克焦虑量表（Beck anxiety inventory，BAI）】
BAI由美国阿隆·贝克（Aaron T.Beck）等于1985年编制，是一个含有21个项目的自评量表，主要评定受试者被多种焦虑症状烦扰的程度。
适用于具有焦虑症状的成年人，能比较准确地反映主观感受到的焦虑程度。
BAI把受试者被多种焦虑症状烦扰的程度作为评定指标，采用4级评分法。
评分标准为：
- 1分：无
- 2分：轻度，无多大烦扰
- 3分：中度，感到不适但尚能忍受
- 4分：重度，只能勉强忍受。
分界值为总分大于或等于45分，即焦虑症状是否需要关注的标准。
【状态-特质焦虑问卷（STAI）】
STAI的特点是简便，能直观反映患者的主观感受，尤其是能将“当前”（状态焦虑）与“长期”（特质焦虑）区分开来。
状态焦虑（当前）：描述的是一种不愉快的短期情绪体验，如紧张、恐惧、忧虑等。
特质焦虑（长期）：描述的是相对稳定的、作为人格特征且具有个体差异的焦虑倾向。
STAI是自评量表，分为2个分量表：
- 状态焦虑问卷（S-AI）
- 特质焦虑问卷（T-AI）
两个量表各20项，每项均1-4级评分。
- S-AI：按“此时此刻”的感觉评，总分（1-20项之和），反映当前焦虑症状的严重程度。
- T-AI：按“一贯”或“平时”的情况评，总分（21-40项之和），反映一贯或平时的焦虑情况。
【惊恐障碍严重度量表（panic disorder severity scale，PDSS）】
PDSS由MK·Shear等人于1992年编制，用于评定惊恐障碍患者症状严重程度。
量表一共7个条目，每个条目5级评分（0-4分），0分为没有，4分为极度、弥散、近乎持续的症状，残疾或失能。
评定时间范围一般为1个月。
完成量表大概需10-15分钟，总分为7个条目得分相加后的平均值，得分范围0-4。
量表含2个因子成分，第1、2条构成因子1，其余条目构成因子2。
【惊恐相关症状量表（panic-associated symptom scale，PASS）】
这个工具和上面那个PDSS很相似，不过PASS为医师专用评定量表，评估惊恐障碍的核心症状。
量表包括5个核心症状：
- 情景性惊恐发作
- 自发的惊恐发作
- 有限症状的发作
- 预期性焦虑
- 恐惧性回避
分为9个条目，分别评定上述症状的频度和强度。
【广泛性焦虑自评量表（GAD-7）】
GAD-7由Spitzer等人编制，是一种简便有效的广泛性焦虑障碍（GAD）识别及评估工具，在国外已被广泛应用。
该量表共有7个条目，每个条目0-3分，总分值范围0-21分。
GAD-7量表在临床实践中可以有效筛查GAD并评估其严重程度。
答题者对过去2周当中这些表现出现的频率进行自评/估算：
- 0分：几乎没有
- 1分：在有些时间存在焦虑感觉
- 2分：超过一半时间都存在焦虑感觉
- 3分：几乎每天都是如此
原始分大于等于10分，表示需要接受关于广泛性焦虑症的进一步更详细的评估。
【Liebowitz社交焦虑量表（LSAS）】
LSAS对11个社交情境（如对权威人士讲话）和13个操作情境（如在被注意的情况下走路）下的恐惧和回避进行评估。
包含4个分量表：
- 操作恐惧
- 操作回避
- 社交恐惧
- 社交回避
LSAS可计算恐惧总分、回避总分。将所有24个条目的分数相加得到总体严重程度分。评分为4级，0-3计分。
LSAS的中文版本以总分≥38分为分界值。
【Yale-Brown强迫量表（Y-BOCS）】
Y-BOCS是由Goodman编制的针对强迫障碍各种症状表现和严重性的临床评估半结构化他评量表，共10个条目，包括严重性量表和症状检查表两部分。
在《严重性量表》中，评估强迫思维（5项）和强迫行为（5项）的严重性，通过痛苦、频率、冲突、抵抗等维度来评估。每个条目都是5级评分（0-4分），所有的条目合成总分（范围为0-40分）。
在《症状检查表》中，包括62种强迫思维和强迫行为，患者根据目前存在的症状进行选择。
- 轻度：6-15分（单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要6-9分），其症状已经对患者的生活学习或职业开始造成一定程度的影响。
- 中度：16-25分（单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要10-14分），表示症状的频率或程度已经对生活、学习或工作造成显著影响，导致患者可能无法有效完成原本的角色功能。
- 重度：25分以上（单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要15分以上），症状非常严重，完全无法完成原有的角色功能，甚至无法胜任生活自理。