患者***，女，35岁，以“停经33周伴腹隆，双下肢水肿2周，发现血压高2小时”之主诉入院。既往月经规律，间隔28-30天，经期5-7天，停经30天行尿检发现早孕，孕早期检查无特殊。孕4月觉胎动，未按时产检。2周前出现双下肢水肿，休息后无缓解，偶有头晕，未在意，今于门诊行产检发现血压150/100mmHg，复测无明显变化，行尿检示PRO(3+),无阴道出血及流液。
门诊以“孕3产133周孕LOA妊娠、妊高症（子痫重度）”之诊断收住入院。生育史：1-0-1-1，产科检查：宫高27cm，腹围103cm，胎心率132次/分，胎方位：LOA，先露：头、浮；骨盆外测量（-）；阴道检查：宫颈管未消，质硬，宫口未开，居中，先露头S=-3；产科超声示：双顶径7.3cm，股骨长5.5cm，羊水指数11.1cm，胎盘位于前壁，2级；
入院后完善检查，肝肾功（-），凝血（-），血常规示HGB 98，PLT 112；给予硫酸镁解痉、*西泮地**镇静、降压、促营养治疗，并积极促胎肺成熟，严密监测胎心胎动变化。血压波动于140-150/90-100mmHg之间，胎心监护反应型；入院夜间22时患者诉腹痛难忍，伴阴道出血，呈鲜红色，量约20ml，床旁未探及胎心，子宫张力高，无间歇期，立即联系床旁超声，示：胎盘增厚，考虑存在胎盘早剥，立即联系手术及麻醉，急诊送入手术室。
术中进腹后示子宫呈花斑状，胎盘后约500ml血凝块，胎儿苍白，体重1800g。死胎娩出后子宫收缩不佳，给予欣母沛1支后效果不佳，立即行子宫*绑捆**术，过程顺利，出血减少，估算术中出血约2000ml。
一、思考：
1.诊断处理是否及时？
2.首诊发现如何宣教？
3.医患如何沟通？
二、紧急处理步骤：
1.纠正休克
已处于休克状态者，立即面罩给氧，输血，应快速补充血容量，使红细胞比容达30%或稍多，尿量至少为30ml/h。
抢救关键在于输血及输入电解质溶液的速度和量。
2.及时终止妊娠
阴道分娩：用于轻型胎盘早剥，估计短时间可分娩者，行阴道分娩，即人工破膜，减轻子宫腔内压力，宫缩差者，用催产素，监测产妇血压、脉搏、宫底高度及压痛，第二产程酌情助产
剖宫产：用于重型胎盘早剥，短期不能经阴道分娩或胎儿窘迫者均应行剖宫产，胎儿娩出后即予子宫肌壁注射缩宫素或欣母沛，人工剥离胎盘并按摩子宫。
3.并发症的处理
急性肾功能衰竭——记24h尿量，尿量<30ml，应及时补充血容量 ，尿量<17ml/h或无尿，补充血容量后，静推速尿，必要时重复使用 l血尿素氮、肌酐、血钾明显升高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行透析抢救孕妇生命。
凝血功能障碍
去除病因——果断行剖宫产，必要时切除子宫。 l补充凝血因子：可输新鲜血、冰冻血浆、血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。
肝素的应用——应在DIC高凝阶段及早应用。并发DIC的关键是终止妊娠，从而阻止促凝物质进入母体血循环，因此不主张用肝素治疗。
抗纤溶药物的应用——妊娠终止，DIC由高凝阶段转入纤溶亢进阶段，可用纤溶制剂。
子宫胎盘卒中——温盐水纱布热敷、按摩子宫、用宫缩剂—结扎子宫动脉—子宫切除。
三、总结
1.定义
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎 盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。
特点：起病急、进展快、病情重，常常导致凝血功能障碍。发病率国外为1%－2%、国内为0.46－2.1%。
2.胎盘早剥出血类型:
3.临床表现——症状
轻型：以显性出血为主，胎盘剥离面积一般不超过1/3，多见于分
娩期。
重型：以隐性出血和混合出血为主，胎盘早剥面积超过1/3，多见于重度妊高征。
4.典型症状
阴道流血：孕晚期或临产后、持续性、有诱因、伴腹痛。
贫血、失血性休克：贫血程度与外出血不成正比。
胎儿窘迫：胎心改变、胎动改变、甚至死胎。
5.体征
休克体征： 恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、脉搏细数等
腹部检查：子宫硬如板状，有压痛；子宫大于孕周；胎位、胎心不清，甚至胎心音消失。
6.临床表现——分类
7.临床表现——心理社会
胎盘早剥的发生往往比较突然，而且病情变化快，一旦确诊则应立即处理。因此孕妇及家属常有措手不及感，毫无心理准备，有对胎儿安危的担心，也有对大出血的恐惧…