写在前面的话

脊柱科普不应局限于疾病的科普。在脊柱疾病的治疗上，护理及康复很重要。在临床上，我们南方医科大学第三附属医院脊柱外科医护团队，除了在手术方面不断钻研之外，在护理方面我们的护士团队也不断进步。认真做好对每一位患者的个性化护理，整理护理心得，分享给各位。希望能够对出院的患者及家属有良好的护理指导。毕竟，院外护理是否到位，靠的是照顾患者的家属。

本文从脊髓炎患者的其中一个症状“排尿困难”入手，详细分享护理上的心得体会。相信通过这篇心得分享，可辐射到临床上其他疾病引起的患者排尿困难的护理方法上。希望大家能举一反三，活学活用！

什么是脊髓炎？

脊髓炎是由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫、原虫、支原体等病原体感染引起，或由感染所致的脊髓灰质或(和)白质的炎性病变，以下肢体瘫痪、感觉障碍和植物神经功能障碍为其临床特征。

“White matter”为白质，“Grey matter”为灰质

大多在数小时或数日内出现受累平面以下运动障碍、感觉缺失及膀胱、直肠括约肌功能障碍。脊髓休克的早起表现是运动障碍，随着病情的恢复，感觉平面逐渐下降，但较运动功能的恢复慢且差。自主神经功能障碍早期表现为大小二便潴留。

案例分享

本例患者于2019年3月23日在外院做的，在全身麻醉下行“后路腰椎融合内固定术”。术后患者双下肢麻木及乏力症状部分缓解，仍有残留且进一步康复锻炼未见进一步改善。

于是在4 月10日，继续在外院接受全脊柱MRI检查。报告提示：可见颈、胸段脊髓内异常信号改变，炎症改变？脊髓损伤？

患者为求进一步诊治，前来我院就诊。入院时留置导尿，大便排出欠佳。

入院后第1天指导患者夹闭尿管训练，训练2周后拔管，指导患者自主排尿，但患者在拔管后 8 h 腹胀厉害。现将这例腰椎术后脊髓炎患者拔出尿管后仍无法自主排尿患者的护理体会介绍如下：

临床资料：入院时间：2019年4月11日 出院时间：2019年5月17日

现病史：

69岁女性患者因“双下肢麻木、乏力2月余”就诊于当地医院。当时接受【腰椎MRI检查】，报告提示：第4、5腰椎段椎管狭窄严重，同时合并胸段脊髓内高信号改变。当地医院予以营养神经等保守治疗后，效果不佳。考虑到患者间歇性跛行症状明显，经患者及家属同意后于2019年3月23日在全麻下行“后路腰椎融合内固定术”，术后患者麻木及乏力症状部分缓解，仍有残留且进一步康复锻炼未见改善。

于是，在4月10日接受【全脊柱MRI检查】，报告提示：可见颈、胸段脊髓内异常信号改变，炎症改变、脊髓损伤。患者为求进一步诊治，于2019年04月11日前来我院就诊，门诊拟“双下肢乏力查因、双膝关节骨关节炎”收入院。起病以来，精神可，饮食、睡眠可，留置导尿，大便排出欠佳。

既往史：

既往有“腰椎融合内固定术史”，有“双膝关节骨关节炎病史”予以“玻璃酸钠”注射膝关节腔、糖尿病病史。

专科查体：

左侧感觉平面位于脐以上4cm，右侧位于脐以下2cm，感觉平面以下触觉及痛觉减退。腰椎活动稍受限。下腰段背部可见长约8cm手术切口，已拆线愈合。手术部位轻度压痛。双下肢肌张力稍减弱：左侧髂腰肌肌力III级（正常肌力为V级），右侧II级。双侧股四头肌肌力III级，双侧足背伸及跖屈肌力II级，左侧踇背伸肌肌力为I级，右侧II级。

双膝关节内侧压痛，研磨试验（+），双下肢直腿抬高试验（－）。双侧膝腱及跟腱反射稍活跃，双侧髌阵挛、踝阵挛未引出，双侧Babinski征（+）。腹壁反射减退。会阴部及肛周轻触觉稍减退，痛温觉正常。肛周反射正常，肛门括约肌反射稍减弱。

治疗经过：

入院后以甲强龙冲击治疗，挽救患者脊髓功能，予以预约高压氧，改善患者脊髓功能，予以护胃、控制血糖等对症处理。患者在甲强龙冲击治疗后，感觉平面较前下降。

关于排尿困难方面的护理经过：

入院后第1天指导患者夹闭尿管训练，训练2周后拔管，指导患者自主排尿，经腹部热敷，听流水声，但排尿不尽，8 h后腹胀厉害，遵医嘱重新留置导尿，引流出尿液，患者腹胀缓解。

心得分享

一、继续指导膀胱训练：

夹闭尿管训练：告知患者要夹闭尿管，自觉腹胀有便意再打开夹子排尿，排空后继续夹闭尿管，并指导患者饮大量温开水，避免膀胱长期过度空虚，肌张力降低， 不利于自主排尿。

二、排尿障碍的处理：

导尿分为留置导尿和间断性导尿。

早期持续开放导尿为好，既可防止膀胱过度膨胀，又利于观察尿量变化。2~3周后，开始膀胱训练，即夹闭导尿管，每3~4h开放一次，以促使膀胱得当充盈和排空训练。

脊髓损伤的患者，如果膀胱长时间得不到充盈，膀胱就会逐渐挛缩，容量缩小。但若长时间过度充盈膨胀，就会导致膀胱松弛无力。两者都有害于膀胱功能的改善和恢复。在留置导尿管期间，每日清洁尿道口2次，女性患者注意阴道分泌物的清洁护理。每2周应换导尿管1次，每次换管前也须排空尿液，拔管后让尿道休息4~6h再插。

导尿管留置2~3周后可试着拔除导尿管，用挤压的方法训练反射性排尿，将手掌铺平于腹部，双手掌叠起按压患者下腹部，由上向下推，由轻压逐渐增加压力，协助排尿。如仍不能建立反射性膀胱而排尿者，可考虑行膀胱造瘘术。

在此期间，引流管的位置与引流效果很有关系。引流管不可放在高于患者处，每日俯卧2次可排出残余尿。高位截瘫患者不宜俯卧，可大量饮水，每日3~5L，以便冲出尿沉渣，预防泌尿系结石。

间断性导尿其方法是：每隔2~4h导尿一次，不留置导尿，但如每次导尿操作技术和无菌条件差可引起感染。

三、感染的防治：

一旦发生感染，膀胱功能恢复将受到影响。一般在持续导尿后72h内，尿内便有细菌的生长繁殖，但并非每例都一定会造成感染。膀胱功能的恢复与感染有密切关系。无感染的膀胱功能恢复较快，而感染者相对较慢。尿路感染易波及整个泌尿系统，并能导致肾功能障碍，乃至死亡。

1、预防感染的注意事项：严格无菌导尿操作和及时更换导尿管。应选择软硬合适、粗细适中、刺激性小的导尿管，以减少对尿道的机械损伤和刺激。更换导尿管对预防感染十分重要，应每隔1~2周更换1次，每次更换之前务必将膀胱内尿液排尽。导尿管拔除后膀胱和尿道可休息3~4h，让患者试行排尿，如能自行排尿则不必再插导尿管。另外，在留置导尿管期间，如有尿液从尿道口溢出，则提示膀胱可能有排尿功能出现。定期清洁尿道口、会阴和外生殖器，使之干燥无分泌物。

2、膀胱冲洗：采用灭菌生理盐水，如果发生炎症，可以1:5000呋喃西林溶液冲洗，每日1~2次。鼓励多饮水，增加排尿量，有冲洗膀胱的机械作用;因导尿管的刺激，可在尿道口外见到分泌物或其结痂，宜以生理盐水棉签加以擦拭，防止细菌繁殖，应每日进行;适时拔除导尿管旦能自行排尿立即拔除。

四、排尿障碍的治疗：

1、药物治疗：某些病例需要应用药物治疗，如新斯的明、卡巴胆碱等刺激副交感神经使逼尿肌收缩、内括约肌松弛。巴氯芬是近年来出现的一种对括约肌选择性较高的肌松弛药，是通过松弛内括约肌具有较好的改善膀胱功能的药物，特别适用于括约肌失调性膀胱，一般采用的首次剂量是5mg，以后根据患者对药物反应的效果逐渐增加剂量。

2、针灸治疗：针灸关元、气海、中腕、曲池和三阴交等穴位有助于尿潴流恢复。针灸百会、大赫、会阴、涌泉和委中等穴位有利于尿*禁失**的改善。具体需要专业的中医医生指导。

参考文献：

[1] 王艳波.一例急性脊髓炎患者的护理体会[J].养生保健指南，2018，(51):196.

[2] 余良艳.1例老年脊柱骨折术后排尿困难患者的护理体会[J].当代护士(上旬刊)，2018，25(07):157-158.

[3] 《现代临床骨科学丛书-脊柱外科学》 刘尚礼