沈阳医学院附属第二医院健康大讲堂(12)
病例一
患者李XX，男性，20岁，间歇性排尿困难，尿流中断，血尿，尿频尿急，并有腰酸、腰胀，耻骨联合上钝痛1年余。近期加重，故来我院诊治。
入院专科查体，腹部平软，膀胱区、肾区无压痛。临床初步诊断为膀胱结石。B超检查：双肾集合系统分离，最大暗区约为3.0cm，两侧输尿管中上段扩张，内径为1.1cm，下段显示不清，膀胱无尿，膀胱区未见明确显示，但可见一大小约3.5cm弧形强回声光团，后方伴声影，随体位而改变。前列腺呈粟状，其内回声正常。
印象：双输尿管结石伴双肾积水，膀胱内强回声光团考虑膀胱结石。经本院外科手术证实为膀胱结石，大小约为3.7cm。
病例二
患者，男，42岁，排尿困难，排尿痛，有尿线分叉或不成线症状，已持续数月，时重时轻，自觉尿道口有一异物，触之痛感明显。尿常规：红细胞(+++)，白细胞（++）；B超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。
查体：尿道外口无分泌物，轻轻挤压*头龟**，可触及1.3cm×1.0cm大小肿块，质地较硬，压痛感强烈。用止血钳轻轻扩开尿道外口，可看到尿道外口内1.0cm处，有一淡黄色结石，几乎堵塞整个尿道，尿道内壁明显肿胀，使结石处于嵌顿状态。
治疗过程：用碘伏消毒*头龟**及冠状沟后，将2%利多卡因2ml注入尿道，10min后，先用止血钳扩张尿道，然后夹住结石慢慢向外拉，由于结石嵌顿严重没有成功。于是更换一把持针器，夹住结石，用柔劲夹碎结石。局部清理后，嘱患者饮水排尿，观察疗效。患者排尿困难，尿痛，有尿线分叉或不成线症状立即好转。经1周消炎治疗，恢复正常。
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占据首位。
近年来我国泌尿系结石的发病率有升高趋势，是世界上三大结石高发区之一。
泌尿系结石包括哪些？
包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石尿道结石。
泌尿系结石是什么样子？
泌尿系结石因构成的成分不同，呈现不同的形态
胱胺酸结石：光滑,淡黄至黄棕色,蜡样外观
尿酸结石：质硬,光滑或不规则,常为多发,黄或红棕色
草酸钙结石：质地硬,粗糙,不规则,常呈桑椹样,棕褐色
磷酸钙,磷酸镁铵结石：结石易碎.表面粗糙,不规则,灰白色 或棕色X线片中可见分层现象,常呈鹿角型结石
哪些因素容易诱发泌尿系结石？
1、环境因素：
自然环境——
如地区的差异，气候条件差异，如炎热的地区可因出汗多导致尿液浓度升高，水质中钙质成分的增加使结石更易于形成。
社会条件——
动物蛋白摄入过高使儿童膀胱结石较多。水果、蔬菜丰富的地区草酸盐类结石增多。生活物质丰富使上尿路结石增多，非洲少数贫困地区膀胱结石多见。
2、个体因素： a：遗传因素：
有些常染色体遗传所致的肾小管功能障碍。
先天性酶缺欠。
家族中有结石病:发病率高于非结石病患者家族。如我们临床中常见到一家人几乎都有尿结石的病例。
b：疾病：一些疾病如
甲旁亢
皮质醇增多症
长期卧床
溶骨性骨肿瘤
等等都有诱发结石形成的可能。c：其它代谢异常
如：特发性高尿钙。特发性高尿酸等。
d：饮食习惯和机体的适应能力：
不喜欢喝水的人结石发生率升高，多食乳品增加钙的吸收（成人）多食肉类使尿中尿酸增多，大量食用菠菜可增加尿中草酸的排量，都有增大结石形成的因素的可能。有的人群长期离开自己的原生地，有部分人就增加了结实病发病的机会
e：药物：
乙酰唑胺（治疗青光眼的常用药），维生素D中毒，大量口服维生素C（可转变为草酸）、皮质激素、磺胺、阿司匹林等均可发生结石（长期服用）。
3、尿路因素：
患前列腺肥大患者引起尿路通畅度下降，残尿量增加，膀胱结石生成机会增大。
输尿管先天狭窄致肾盂积水易成结石，同时结石梗阻尿路又使结石生长加快。
结石是否需要治疗，通常采用什么治疗方式
依据下列情况选择治疗方案：
结石大小、数目、部位
肾功能和全身情况
明确病因及代谢异常
有无梗阻、感染及其程度
肾积水的程度（B超法）
1）轻度肾积水 肾脏形态大小多无明显异常，肾实质厚度及回声正常，肾集合系统分离2—3cm。2）中度肾积水 肾体积轻度增大，形态饱满，实质轻度变薄，肾柱显示不清晰，肾盂肾盏均较明显扩张，肾集合系统分离3-4cm.
3）重度肾积水 肾脏体积增大．形态失常，实质显著变薄或不能显示．整个肾区均为液性暗区。其间有受压呈线状分隔肾柱的回声，呈放射状排列，各暗区相互连通，整个图像极似调色蝶样
双侧上尿路结石的处理原则
1、一般先处理输尿管结石，后处理肾结石；
2、双侧输尿管结石，若总肾功能肌酐<178umol/L，先处理梗阻严重侧，若总肾功能较差，先处理肾功能较好的一侧；
3、肾功能明显差，合并感染，肾积水明显，可先行肾造瘘引流，改善情况后再处理结石；
4、孤立肾或者急性梗阻无尿，建议及时手术引流。
治疗方法
(一）保守治疗
适应征：
结石﹤0.6cm，光滑，输尿管结石停留局部少于两周，无梗阻及感染，纯尿酸及胱氨酸结石
方法：
大量饮水：保持每天尿量﹥2000ml以上
强调睡前及半夜饮水
饮食调节：限制高钙、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏
控制感染：敏感抗菌素
调节尿pH值：
枸橼酸钾、重碳酸钠→碱化尿液→预防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7～ 7.5） 氯化铵→酸化尿液→防止感染性结石
肾绞痛治疗：镇痛、解痉
中西医结合治疗：中药排石
纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节，口服别嘌呤醇
a-受体阻滞剂、钙离子通道拮抗剂可松驰输尿管平滑肌，促进结石排出
(二）体外冲击波碎石
上尿路结石适用
结石﹤2.5cm
禁忌症
并发症
(三）内腔镜手术治疗
经尿道输尿管肾镜取石或碎石术
经皮肾镜取石或碎石术
腹腔镜取石或碎石术
腔内碎石治疗有哪些优点
直接接触结石。
直视下手术。
直接快速地清除结石碎粒。
碎石效果好于体外冲击波碎石，尤其是膀胱结石和输尿管下段的结石。
手术时间可以降到最低。
术后一天即可回家。
(四）开放性手术治疗
肾盂切开取石术
肾窦肾盂切开取石术
肾实质切开取石术
肾部分切除术
肾切除术
输尿管切开取石术
膀胱切开取石术
泌尿系结石治疗进入微创时代
肾结石：体外震波碎石
经皮肾镜钬激光碎石
输尿管结石：
上段结石：1、体外震波碎石
2、输尿管镜碎石，
3、经皮肾镜碎石
输尿管中、下段结石：输尿管镜钬激光碎石
膀胱尿道结石：膀胱、尿道镜下钬激光碎石。
本期专家：姜明哲 沈阳医学院附属第二医院泌尿外科主治医师
