作者：常毅 刘海龙 江慧洪 李阿建 王文超 彭健 吕亮 潘志辉 张勇 肖毅华 林谋斌
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2019,22(10)
摘 要
目的通过研究腹盆腔筋膜以及结肠系膜与直肠系膜的延续性，明确直肠固有筋膜与脏筋膜的关系，探讨全直肠系膜切除术的解剖学平面。
方法采用描述性研究方法。回顾性收集2018年1—12月期间于同济大学附属杨浦医院行腹腔镜结直肠手术、且保存有完整手术视频的61例患者资料，其中男28例，女33例，中位年龄61岁，其中因直肠癌行低位前切除术25例，因降结肠癌行左半结肠切除15例，因顽固性便秘行腹腔镜下结肠次全切除术21例，其中8例患者同时行改良Duhamel手术。并解剖观察24具来源于上海交通大学医学院解剖教研室的成人尸体标本;甲醛固定标本23具，新鲜尸体1具；男性12具，女性12具。61例患者和24具尸体既往均无腹、盆腔手术史。仔细观察降结肠、乙状结肠和直肠相关筋膜解剖和走向，特别是Toldt筋膜的走行变化，结肠系膜和直肠系膜的延续性，并对筋膜的分布特点与镜下定位标志进行记录和描述。
结果在24具尸体解剖中，脏筋膜都表现为盆腔最为明显的致密的结缔组织，从侧后方托起盆腔脏器，外观呈现为"吊床样"，包围并托起整个盆腔器官。在61例腹腔镜手术患者中，36例（59.0%）的手术过程需要游离左半结肠，Toldt筋膜在降结肠段表现为结肠筋膜与肾前筋膜（Gerota筋膜）之间的潜在的、无血管的、易扩展的疏松结缔组织；33例（54.1%）的手术过程需要游离直肠，术中可见Toldt筋膜向下延伸，在盆腔表现为直肠固有筋膜和脏筋膜之间的疏松结缔组织；32例（32/33，97.0%）的直肠固有筋膜显露完整，向下约在骶4水平处与脏筋膜融合；所有24具尸体解剖也均显示，在Waldeyer筋膜水平处直肠固有筋膜融合于脏筋膜，两者的融合线为Waldeyer筋膜的延伸。直肠后方的两个无血管平面分别为直肠固有筋膜与脏筋膜之间的平面，和脏筋膜与壁筋膜之间的平面。在8例行结肠次全切除+改良Duhamel手术的患者中，需要同时游离结肠和直肠，可以观察到降结肠段的结肠系膜延伸为乙状结肠段的结肠系膜，再向盆腔延伸为直肠系膜；构成降结肠段的结肠筋膜向下依次延伸为乙状结肠筋膜和直肠固有筋膜；降结肠系膜和Gerota筋膜之间的Toldt筋膜向下延伸为直肠固有筋膜与脏筋膜之间的间隙；降结肠段的Gerota筋膜向下延伸为乙状结肠段的尿生殖筋膜，至盆腔为脏筋膜。23具（23/24，95.8%）尸体解剖可以观察到腹下神经走行于脏筋膜内。脏筋膜从后方走向前侧方，并与Denonvilliers筋膜汇合，盆丛位于这个汇合部的外侧，盆内脏神经穿过壁筋膜走向盆丛的外下方。
结论 直肠固有筋膜和脏筋膜是两层独立的筋膜，全直肠系膜切除的手术平面应位于直肠固有筋膜和脏筋膜之间。
直肠固有筋膜（fascia propria of the rectum）是全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）中一个重要的解剖概念。直肠系膜是指由直肠固有筋膜包裹的直肠侧后方的脂肪及其血管和淋巴组织。目前的临床解剖观点认为，直肠固有筋膜是脏筋膜（visceral pelvic fascia）的一部分，因而TME的手术平面被认定为脏、壁筋膜之间，也就是Heald所认为TME手术的"神圣平面"。
我们通过腹腔镜手术观察以及尸体解剖研究发现，从筋膜的延续性观点来讲，直肠固有筋膜和脏筋膜应该是两层独立的筋膜，这主要涉及到对Toldt筋膜解剖的进一步认识。对直肠固有筋膜这个解剖观点的变化，有可能会引起对TME手术平面以及直肠系膜解剖学范围的重新认识。
资料与方法
一、研究对象
1．病例资料：
回顾性收集2018年1—12月期间于同济大学附属杨浦医院行腹腔镜结直肠手术、且保存有完整手术视频的61例患者资料。男性28例，女性33例，年龄为25~78（中位数61）岁，其中因直肠癌行低位前切除术25例，因降结肠癌行左半结肠切除15例，因顽固性便秘行腹腔镜下结肠次全切除术21例，其中8例患者同时行改良Duhamel手术。
因本研究目的主要为探讨降结肠系膜延续为直肠系膜的演变，右半结肠的筋膜与本研究目的无关，故未纳入右半结肠癌患者，入组患者均获知情同意。本研究中，所有患者既往均无腹、盆腔手术史。
2．尸体标本：
来源上海交通大学医学院解剖教研室的成人尸体标本24具，其中，10%甲醛固定的盆腔标本23具，新鲜尸体1具。男性12具，女性12具。其中，男女各9具沿盆腔标本正中矢状位剖开，进行半骨盆的解剖研究。所选的尸体标本均不存在畸形、腹盆腔既往手术史，同时腹盆腔和后腹膜也没有明显的粘连。
转下文