一文扫除儿童呼感抗菌药物选用困惑。
随着天气转凉，呼吸道感染的宝宝和忧心忡忡的家属来医院的次数也勤了起来。
身在临床一线的你，对儿童呼吸道感染还存在什么疑问吗？头痛如何合理选用抗菌药物？
上周，在中华医学会第二十四次全国儿科学术大会上，来自复旦大学附属儿科医院感染科的俞蕙教授带着“儿童呼吸道感染抗菌药物合理使用”，给诸位儿科医务工作者下了场及时雨。
一、临床医生持有哪些抗菌利器？
俞教授首先对抗菌药物临床应用分级管理（三级管理）进行了介绍。
目前，抗菌药物的分类如下：
■ 非限制使用类：经临床长期应用证明其安全、有效、价格相对较低者。
如青霉素类，一代、二代头孢菌素，大环内酯类，克林和林可霉素，磺胺类、甲硝唑、呋喃类，制霉菌素。
■ 限制使用类：鉴于抗菌作用特点、安全性，对细菌耐药性的影响，对药物适应证、使用人群加以限制，价格略高。
如青霉素类（针对铜绿假单胞菌的美洛西林和阿洛西林，加酶*制剂抑**类）三代、四代及加酶*制剂抑**头孢菌素，氨基糖苷类，新一代大环内酯类，喹诺酮类，抗痨药物，两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑口服制剂等。
■ 特殊使用类：用以治疗高度耐药菌感染的药物，新上市的抗菌药，药品价格相对较高。
如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺，头孢米诺、拉氧头孢，依替米星，伊曲康唑注射剂、伏立康唑、卡泊芬净。
其中，对于非限制使用类药物，各级医师均可根据患者病情及感染诊断开具；对于限制使用类药物，需按限用适应证及限用人群使用，主治医师及以上任职资格者进行监督检查，需要相关医疗文书记录和签名；对于特殊使用类，则要经感染科专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格的医师签名，并有相关医疗文书记录才可使用。
紧急情况下，临床医师可越级使用高于权限药，但需按适应证和适应人群，限1日量，继用者办理相关手续。门诊处方单药为主，原则上不超过3日，最多不超过7日（特殊病种除外）。
临床医师需在指征明确的前提下合理选用抗菌药物，并依照正确的用法（途径、每日使用次数）在适当的疗程中使用，必要时合理联合使用抗菌药物及更换药物。
二、上感，击败头号劲敌链球菌
上呼吸道感染患儿是儿童门诊就诊的主要群体。
自2015年12月起，上海市牵头的11家医院的儿童细菌感染性病原及耐药监测的协作组，在去除定植菌及污染菌后，对儿童咽拭子分离细菌进行统计分析，发现化脓性链球菌在全部种类细菌感染中占绝对高达84%的优势（图1）。
图1：咽拭子分离细菌/图片来源俞蕙教授PPT
这一结果在临床医师经验性用药的选择上颇具指导意义。
那么，儿童急性上呼吸道感染的特点有哪些？儿童常见上呼吸道感染的抗生素应用策略又是什么？
■ 普通感冒 ：不宜给予抗菌药物，仅对并发细菌感染者选用；
■ 急性中耳炎
：化脓性是使用抗菌药物的绝对指征，渗出性初始治疗无指征，复发性有预防使用指征；
■ 鼻窦炎 ：细菌感染几率仅0.5%~5%，无常规使用指征；
■ 扁桃体咽炎 ：首位病原是各种病毒，A组链球菌化脓性扁桃体炎首选青霉素；
■ 急性会咽炎
：b型流感嗜血杆菌是主要病原，产β内酰胺酶致耐药可能，可首选头孢曲松或头孢噻肟；
■ 急性喉炎：主要病原是病毒，细菌感染时使用。
俞教授强调，抗菌药物不能预防和治疗感冒和流感等病毒性感染，因此在考虑病毒感染或血常规明确提示无细菌感染时，选用抗菌药物是违反抗生素应用原则的。
以常见的儿童急性上呼吸道感染致病菌之一，β-溶血性链球菌举例，其抗生素选用应尽可能合乎规范，以青霉素类药物为首选。
分析2114例阳性组的β-溶血性链球菌的耐药性结果如下图所示，红色标记说明β-溶血性链球菌对该类抗生素（红霉素、克林霉素）的耐药性达到90%以上，而对青霉素的耐药性则较低。
图2：β-溶血性链球菌的耐药性分析/图片来源俞蕙教授PPT
因此，为使抗生素的选用更为合理、更具针对性，应用抗菌药物前应采集标本送检细菌培养，并了解各种常见上呼吸道感染致病菌及耐药情况，正确选择和应用抗菌药物。
三、下感，鉴别细菌与肺细菌感染是关键
了解了上呼吸道感染的抗菌药物选用，俞教授又介绍了儿童急性下呼吸道感染的特点及抗生素应用策略。
■ 急性支气管炎
：初始病原以病毒为主；有基础疾病者、小婴儿和病程≥7天者，细菌病原的可能性大大增加；<7天者使用抗菌药物指征不强，一旦有指征，首选青霉素类，如考虑为百日咳杆菌或非典型微生物者选用大环内酯类。
■ 毛细支气管炎：上、下呼吸道同时受累。病毒为主要病原 （呼吸道合胞病毒首位、非典型微生物、细菌非主要病原）
；无常规使用指征，病情重者、病程≥7天者、有基础疾病、新生儿有使用指征；首选青霉素类和头孢菌素，非典型病原选用大环内酯类。
关于社区获得性肺炎（CAP），俞教授特别指出，新生儿与新生儿后期的病毒、细菌感染特征有所差异（图3）。
图3：CAP病原与患儿年龄/图片来源俞蕙教授PPT
其中:
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肺炎链球菌是各年龄期CAP的主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒;
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流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特征，好发于3个月至5岁组；
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肠杆菌、衣原体主要发生在3个月以内的小婴儿；
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支原体、衣原体和非典型病原体作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于5岁以上。
在细菌性肺炎的病原学诊断方面，目前病原特异性检测技术（血清学等）已可以较为容易地诊断病毒、支原体感染，但由于取材问题（手段以肺穿刺细菌培养为主，患儿及医生均不易接受）导致无法实现早期快速诊断的目的，使临床工作中对细菌性肺炎的诊断仍较为困难。
下呼吸道细菌分离株的占比如下图，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等是主要的致病菌株。
图4：下呼吸道分离株/图片来源俞蕙教授PPT
对肺炎链球菌进一步进行耐药性分析，阿莫西林等绿色标注的抗菌药物是抗肺炎链球菌的有力*器武**。
图5：肺炎链球菌耐药分析/图片来源俞蕙教授PPT
在非菌血症性肺炎链球菌肺炎和肺炎链球菌脑膜炎患者抗菌药物的选择上，俞教授及其学组和细菌耐药平台协作，作如下推荐：
相关内容来自于学术论文《儿童肺炎链球菌性疾病诊治与防控建议》，发表于《中华儿科杂志》2018，56（8）/图片来源俞蕙教授PPT
对下呼吸道第二致病菌——流感嗜血杆菌进一步进行耐药性分析，氯霉素等绿色标注的抗菌药物是抗流感嗜血杆菌的主要药物。
图6：下呼吸道流感嗜血杆菌耐药分析/图片来源俞蕙教授PPT
对下呼吸道第三致病菌——卡他莫拉菌的耐药性分析表明，大部分抗菌药物的抗菌效果良好。
图7：下呼吸道卡他莫拉菌耐药分析/图片来源俞蕙教授PPT
金黄色葡萄球菌耐药分析表明，社区获得性金葡菌对磺胺类药 物 敏感性良好，尚不必选用糖肽类药物。
图8：金黄色葡萄球菌耐药分析/图片来源俞蕙教授PPT
报告的最后，俞教授对儿童呼吸道感染进行总结：
■ 呼吸道感染是儿童最常见的感染性疾病，在临床诊断时，需结合发病年龄、季节、发病地点以及初步的检验检查结果，判断是上呼吸道/下呼吸道感染，是否是细菌感染；
■ 判断为细菌性呼吸道感染者，在应用抗菌药物前需采集呼吸道标本送检细菌培养；
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抗菌药物的经验性选择需结合常见病原菌及其药敏情况，予以适当的用药途径、剂量和疗程，有病原菌结果时针对病原治疗。
牢记抗菌药物使用原则，愿你在这个秋冬帮助每一张憋得通红的小脸绽放灿烂的笑容~
本文首发：医学界儿科频道
报道专家：复旦大学附属儿科医院 俞蕙教授
本文整理：医学界NCCPS 2019报道组-何沙鸥
责任编辑：李小荣
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