经阴道超声检查在评估绝经后出血女性子宫内膜中的作用
摘要： 子宫内膜癌是美国最常见的妇科癌症类型。 阴道出血是 90% 以上患有子宫内膜癌的绝经后妇女的症状。 子宫内膜癌的临床危险因素，包括但不限于年龄、肥胖、使用非对抗性雌激素、特定的医学合并症（例如，多囊卵巢综合征、2型糖尿病、宫颈细胞学筛查中的非典型腺细胞）以及妇科家族史评估绝经后出血时还应考虑恶性肿瘤。 绝经后出血的临床方法需要及时有效的评估，以排除或诊断子宫内膜癌和子宫内膜上皮内瘤变。如果超声图像显示薄的子宫内膜回声（小于或等于 4 毫米），经阴道超声检查通常足以对绝经后出血进行初步评估， 因为子宫内膜厚度为 4 毫米或以下的阴性预测值大于 99%用于子宫内膜癌。经阴道超声检查是子宫内膜取样的合理替代方案，是评估初次出血的绝经后妇女的首选方法。 如果盲检未发现子宫内膜增生或恶性肿瘤，则在评估持续或复发性出血的女性时，需要进行进一步的检查，例如宫腔镜扩张和刮宫术。尽管根据患者特征和危险因素进行个体化评估是适当的，但在无出血的绝经后患者中偶然发现的子宫内膜测量值大于 4 毫米，无需常规触发评估。经阴道超声检查对于无出血的绝经后妇女来说不是子宫内膜癌的合适筛查工具。
建议和结论
- 绝经后出血的临床方法需要及时有效的评估，以排除或诊断子宫内膜癌和子宫内膜上皮内瘤变。
- 如果超声图像显示子宫内膜回声较薄（小于或等于 4 毫米），则经阴道超声检查适合对绝经后出血进行初步评估，因为子宫内膜厚度为 4 毫米或以下的阴性预测值大于 99%子宫内膜癌。
- 经阴道超声检查是子宫内膜取样的合理替代方案，是评估初次出血的绝经后妇女的首选方法。
- 经阴道超声检查可用于对在办公室进行子宫内膜取样但组织不足以诊断的女性进行分类。
- 如果未能充分识别绝经后出血妇女的薄而清晰的子宫内膜回声，则应进行宫腔超声检查、办公室宫腔镜检查或子宫内膜取样。
- 如果盲检未发现子宫内膜增生或恶性肿瘤，则在评估持续或复发性出血的女性时，需要进行进一步的检查，例如宫腔镜扩张和刮宫术。
- 中轴子宫、肥胖、共存肌瘤、子宫腺肌病或既往子宫手术可能导致难以获得可靠的经阴道超声评估子宫内膜厚度和质地。
- 由于子宫内膜癌（特别是 II 型）的罕见病例可表现为子宫内膜厚度小于 3 毫米，因此无论子宫内膜厚度如何，持续性或复发性子宫出血都应提示对子宫内膜进行组织学评估。
- 尽管根据患者特征和危险因素进行个体化评估是适当的，但在无出血的绝经后患者中偶然发现的子宫内膜测量值大于 4 毫米，无需常规触发评估。
子宫内膜癌是美国最常见的妇科癌症类型。2017年，估计新诊断出61,380例子宫癌病例，估计有10,920人死亡。 大多数子宫癌病例（92%）发生在子宫内膜，被称为子宫内膜癌。阴道出血是超过 90% 的绝经后子宫内膜癌女性的症状。 绝经后阴道出血通常是由阴道或子宫内膜萎缩引起的。根据年龄和危险因素，绝经后出血的女性中有 1-14% 会患子宫内膜癌。绝经后出血的临床方法需要及时有效的评估，以排除或诊断子宫内膜癌和子宫内膜上皮内瘤变。该委员会意见描述了使用经阴道超声检查来评估绝经后出血妇女，以及在无症状绝经后妇女中偶然发现子宫内膜回声增厚的方法。
经阴道超声检查
子宫内膜厚度测量为子宫长轴经阴道视图上子宫内膜回声的最大前后厚度。 最早的比较经阴道超声检查和子宫内膜取样的报告一致发现，绝经后出血女性的子宫内膜厚度为 4-5 毫米或更小，可以可靠地排除子宫内膜癌。 自那时以来，已经完成了多项验证性多中心。如 果超声图像显示子宫内膜回声较薄（小于或等于 4 毫米），则经阴道超声检查适合对绝经后出血进行初步评估，因为子宫内膜厚度为 4 毫米或以下的阴性预测值大于 99%子宫内膜癌。
测量子宫内膜回声的超声检查仅应作为绝经后出血女性的初步评估，如果发现薄回声，则无需进一步评估。 持续或反复出血应引发额外评估 。经阴道超声检查是子宫内膜取样的合理替代方案，是评估初次出血的绝经后妇女的首选方法。超声检查仅适用于先前患癌症和增生的可能性足够低的患者，在正常超声检查后不需要进行额外的检查。子宫内膜取样也是绝经后出血女性合理的首选方法。此初始评估不需要执行两项测试。
子宫内膜癌的临床危险因素，包括但不限于年龄、肥胖、使用非对抗性雌激素、特定的医学合并症（例如，多囊卵巢综合征、2型糖尿病、宫颈细胞学筛查中的非典型腺细胞）以及妇科家族史评估绝经后出血时还应考虑恶性肿瘤。 在香港进行的一项针对 4,383 名女性的回顾性队列研究根据不同的截止水平评估了子宫内膜癌的检出率，并得出结论认为，进一步评估的预定阈值应基于现有资源、合并症和可接受的检出率。对于绝经后出血且子宫内膜癌和子宫内膜上皮内瘤变风险较高（基于临床危险因素或临床表现）的女性，子宫内膜取样应作为一线检测。表2显示了基于不同阈值的经阴道超声检查漏诊的子宫内膜癌病例数。
以4毫米子宫内膜回声作为截止值，经阴道超声检查具有极高的阴性预测值（大于99%）。然而，增厚的子宫内膜回声并不能诊断任何特定的病理。 即使筛查结果为阴性的女性确实没有患病的可能性极高，薄的子宫内膜回声也不能排除所有疾病的可能性。此外，薄的子宫内膜回声并不能可靠地排除 II 型子宫内膜癌（子宫乳头状浆液性、粘液性、透明细胞性）。即使子宫内膜回声明显较薄的女性，反复发作的绝经后出血和持续的绝经后出血也需要进行组织学评估。鉴于其易于操作，使用一次性设备进行门诊子宫内膜取样是组织学评估的主要选择方法。如果盲检未发现子宫内膜增生或恶性肿瘤，则在评估持续性或复发性出血的女性时，需要进行进一步的检查，例如宫腔镜扩张和刮宫术。
经阴道超声检查的局限性
不可能对所有女性进行有意义的经阴道超声检查并可靠测量子宫内膜厚度。子宫内膜最厚的部分应垂直于其纵向平面在前后径上测量，代表回声边界之间的距离图。中轴子宫、肥胖、共存肌瘤、子宫腺肌病或既往子宫手术可能导致难以获得可靠的经阴道超声评估子宫内膜厚度和质地。如果未能充分识别绝经后出血妇女的薄而清晰的子宫内膜回声，应进行宫腔超声检查、办公室宫腔镜检查或子宫内膜取样。此外，子宫内膜液（如果存在）不应包含在子宫内膜厚度的测量中。 如果发现子宫内膜异常，则需要进行子宫内膜取样。
组织活检结果不足以诊断
子宫内膜组织取样导致结果不足以诊断的情况很常见。在一项对 97 名连续绝经后出血女性进行经阴道超声检查和子宫内膜活检评估的研究中，只有 82% 的子宫内膜厚度小于 5 毫米的女性 (n=45) 能够进行管道活检。在这些女性中，只有 27% 的女性获得了足以诊断的样本。样本充足性与奇偶性或空腔长度之间没有相关性。在一项针对绝经后出血女性研究的荟萃分析中，活检取样失败（例如样本不足或无法进行活检）的范围为 0–54%17 号。与管道活检相关的样本量加权失败率为 10.4%17 号。
经阴道超声检查可用于对在办公室进行子宫内膜取样但组织不足以诊断的女性进行分类。在一项研究中，接受异常子宫出血评估的女性中，29.8% 的女性“子宫内膜样本不足”（2 年随访后，她们均未出现子宫内膜增生或癌症）。 如果随后的经阴道超声检查显示绝经后出血且出血已停止的女性有薄回声，则在子宫内膜活检不充分后，无需进一步评估表格1。由于子宫内膜癌（尤其是 II 型）的罕见病例可表现为子宫内膜厚度小于 3 毫米，因此无论子宫内膜厚度如何，持续性或复发性子宫出血都应提示对子宫内膜进行组织学评估。
无出血的绝经后妇女
经阴道超声检查在有出血的绝经后妇女中排除病理的效用不应外推到无症状、无出血的绝经后妇女。在 1,750 名无出血的绝经后女性中，对选择性雌激素受体调节剂研究进行筛查，子宫内膜厚度为 6 毫米或以下，排除恶性肿瘤的阴性预测值为 99.94%（1,750 名女性中只有 1 例患有癌症），排除癌症的阴性预测值为 99.77%。复杂性增生的阴性预测值（1,750 名女性中只有 4 例）。42例子宫内膜厚度大于6mm的女性中，有1例腺癌，无增生病例（阳性预测值为2.4%）。在另一项研究中，82 名无症状绝经后妇女超声检查偶然发现子宫内膜回声较厚，疑似息肉20。所有女性均接受宫腔镜手术。在这些妇女中，良性息肉 68 例，粘膜下肌瘤 7 例，萎缩性子宫内膜 6 例，增生性子宫内膜 1 例。1 例息肉含有单纯性增生。无子宫内膜癌或复杂性增生病例。总并发症发生率为3.6%（2次穿孔，1次插管困难）。从民事登记处随机抽取的绝经后丹麦女性无症状群体显示，13% 的女性经宫腔超声检查发现有不出血息肉21。
一项回顾性多中心试验，从经子宫超声检查诊断的无症状绝经后妇女中切除了 1,152 个息肉，报告了 1 例 1 期 1 级癌症。在这项针对无症状女性的试验中，任何癌症的发生率为 288 分之一。对 190 名患有症状性子宫内膜癌的绝经后女性和 123 名通过经阴道超声检查发现可疑子宫内膜的无症状女性进行的回顾性研究发现，就 5 年生存率而言，两者之间没有预后优势。偶然发现癌症的女性以及在绝经后出血临床表现后 8 周内接受治疗的女性。
尽管根据患者特征和危险因素进行个体化评估是适当的，但在无出血的绝经后患者中偶然发现的子宫内膜测量值大于 4 毫米，无需常规触发评估。因此，经阴道超声检查不是无出血绝经后妇女子宫内膜癌的合适筛查工具。