作者：北京协和医院风湿免疫科 钟慧 徐东
#系统性红斑狼疮# #子宫颈癌疫苗#
小倩是一名30岁系统性红斑狼疮（SLE）患者，诊断SLE、狼疮肾炎已有8年了，期间有过病情复发，经治疗后病情平稳， 2年前她成功生下一个女儿。
随着人乳头瘤病毒（HPV）疫苗在国内上市及HPV相关知识的普及，小倩得知SLE患者HPV感染较普通人群概率更高，便产生了接种HPV疫苗的想法。
但因为自己有SLE，从不敢乱用药，是否可以正常接种疫苗？
此外，考虑自己曾经使用过大剂量激素和免疫*制剂抑**，不知是否会降低疫苗效果？
加之今年体检时发现HPV16阳性，她担心已经感染了HPV再接种疫苗是不是为时已晚？……
带着这些问题，小倩来到了北京协和医院风湿免疫科王大夫的诊室。
王大夫：小倩你好，你的这些担心和疑虑很普遍，也很有代表性，下面我们逐一解答你的问题。
首先，可以肯定地说，作为SLE患者，你是很有必要接种HPV疫苗的。
因为HPV与宫颈癌的发生密切相关，同时还与肛门癌、口腔癌、生殖器疣等的发生相关。宫颈癌是全球女性中第四常见的癌症，绝大多数的宫颈癌伴有HPV感染。
且SLE患者更容易感染HPV，发生宫颈HPV感染和宫颈癌前病变的风险较普通人群有显著增加【1】。其原因可能与SLE患者固有免疫及适应性免疫均受损相关，此外，免疫*制剂抑**的使用也可能是原因之一（尽管目前尚有争议）。
而疫苗是预防感染性疾病最有效的工具之一，2019年欧洲抗风湿病联盟在成人自身炎症性风湿性疾病患者中疫苗应用的更新建议*特中**别指出，SLE患者应当按照一般人群的建议接种HPV疫苗【2】。
目前尚无HPV在SLE患者中有效率的研究，但在普通人群中，9价疫苗降宫颈癌的预防增加到90%，并且预防85%-95%的HPV相关的外阴、阴道和肛门癌。
尽管2价和4价HPV疫苗上市仅10年左右，但在20个发展中国家研究的荟萃分析中显示：在接种疫苗的年轻男性和女性中，HPV的发病率显著减少。
因此小倩，你的确是有必要接种HPV疫苗的。
小倩：王大夫，接种HPV疫苗会感染HPV吗？会不会引起SLE复发？
王大夫：HPV疫苗含HPV病毒的主要衣壳蛋白L1，它能自我组装成类似HPV病毒样颗粒。这种颗粒不含有病毒遗传物质，因此不能增殖，便不具有传染性，也就不会让接种者感染HPV。
目前虽然有个案或病例系列报道狼疮患者接种HPV疫苗后复发率升高，但在一些能够提供高级别证据且方法学更为有力的大型队列研究中，并未发现SLE患者接种HPV疫苗后狼疮的活动性增加或疾病复发率增加。
小倩你目前SLE处于非活动期，可以考虑接种HPV疫苗。
小倩：SLE患者接种HPV疫苗能产生抗体吗？
王大夫：SLE患者免疫功能紊乱，对HPV疫苗的应答可能较普通人群有所减少，但仍具有特异的免疫应答，可产生与普通人群相当的效果。
但其产生的保护性抗HPV抗体滴度可能更低，更易出现该抗体转阴，但目前预防感染所需的精确抗体浓度尚不明确。
此外，利妥昔单抗对B细胞有清除作用，被考虑可能对疫苗的效果产生影响，因此推荐在应用利妥昔单抗前或者至少6个月后再接种疫苗。
小倩：感染过HPV接种疫苗还有效吗？能治疗HPV吗？
王大夫：对于已经感染了的类型，疫苗不能产生预防性保护作用，也不能治疗，但对于没有感染的类型，疫苗仍可起到预防性保护作用。
小倩：接种疫苗还用定期去妇科筛查吗？
王大夫：这里需要特别注意，HPV疫苗接种并不能替代常规宫颈不典型增生的筛查，也不能治疗HPV感染。对于SLE患者，即使进行了疫苗接种，也应定期进行筛查。
小倩：我该选择哪种疫苗呢？
王大夫：普通人群疫苗最佳时间为个体首次发生*行为性**前，9～14岁是主要目标人群。
对于已经发生*行为性**的女性，虽然疫苗的保护作用有所下降，但仍然有效。目前在我国上市二价、四价、九价疫苗的接种年龄分别为9～45岁、20～45岁、16～26岁。
疫苗应在第0、1～2、6月分3次接种，推荐在首次接种6个月内成3次接种，最晚可于首次接种12个月内完成接种。对于SLE患者，接种前需由风湿免疫科医师评估目前是否合适进行接种，最好选在病情稳定期进行。
小倩：接种完疫苗，需要注意哪些呢？
王大夫：与普通人群一样，SLE患者也可能出现疫苗注射部位反应（包括疼痛，肿胀和红斑）、乏力和肌痛；少部分患者可能出现晕厥，因此建议疫苗接种后15min要仔细观察。
小倩：王大夫，感谢您的耐心解答，我得抓紧时间去预约HPV疫苗了~
参考文献
1. ZARD E, ARNAUD L, MATHIAN A, CHAKHTOURA Z, HIE M, TOURAINE P, et al.: Increased risk of high grade cervical squamous intraepithelial lesions in systemic lupus erythematosus: A meta-analysis of the literature. Autoimmun Rev 2014;13:730-5.
2. FURER V, RONDAAN C, HEIJSTEK MW, AGMON-LEVIN N, VAN ASSEN S, BIJL M, et al.: 2019 update of eular recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2020;79:39-52.
编辑：刘洋
审校：李娜 李玉乐
监制：吴文铭