病历描述：
因"间断心悸伴胸闷半年，加重2小时"于2012年9月27日入院。患者半年来间断出现发作性心悸，伴胸闷及咽部收缩感，持续1-4小时不等，于安贞医院就诊，曾疑诊为“心肌梗死？”，未予治疗。此次入院前2小时无明显诱因出现心前区疼痛、憋闷、咽部紧缩感，伴出汗、恶心、呕吐，还是急性心梗吗?
主 诉：心前区疼痛、憋闷、咽部紧缩感，伴出汗、恶心、呕吐，加重2小时。
现病史：女性，47岁，主因"间断心悸伴胸闷半年，加重2小时"于2012年9月27日入院。患者半年来间断出现发作性心悸，伴胸闷及咽部收缩感，持续1-4小时不等，于安贞医院就诊，曾疑诊为“心肌梗死？”，未予治疗。此次入院前2小时无明显诱因出现心前区疼痛、憋闷、咽部紧缩感，伴出汗、恶心、呕吐，就诊于我院急诊科，行心电图检查示：窦性心律 II、III、AVF及V4-V6导联ST段抬高0.1-0.3mv（图1），考虑为“急性心梗？”收入院。
既往史：半年前诊为“高血压”，自诉平日血压最高140/90mmHg，未规律治疗。3年前因“卵巢合并转移”于中国医学科学院肿瘤医院行“双侧附件+子宫次全切除术+左侧结肠造瘘术”，术后行化疗；偶有阴道出血，无明显腹痛、腹胀等不适。无药物食物过敏史。
个人史：20年吸烟史，平均约30支/日。
家族史：无猝死及早发心脑血管疾病家族史。
体格检查：
T 36.1℃，R 18次/分，P64次/分，BP 100/66mmHg；身高167cm，体重53kg，神志清、精神差；体态消瘦。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，未闻及颈动脉杂音，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界无明显增大，心率64次/分，律齐，心音弱，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音。腹平坦，全腹软，无压痛，左下腹可见结肠造瘘口，未扪及包块；双下肢无水肿。
入院诊断：
1.胸闷原因待查 急性前壁、下壁心肌梗死？
2.高血压病1级；
3.高脂血症；
4.卵巢癌合并转移，双侧附件+子宫次全切除术+左侧结肠造瘘术后。
诊疗经过：
① 行急诊冠脉+左室造影（图2、图3、图4），结果示：冠脉未见明显异常，左室造影可见左室整体室壁运动减弱，收缩期心尖部呈球囊样改变。
②心电图呈明显动态演变，1周时间内：ST段抬高—T波深倒置—ST-T大致恢复（图5、图6）。
③发病10天后，复查超声心动图示：左室心尖部运动较前明显好转。
④入院第9天开始清晨出现头胀、心悸伴大汗，测心率、血压明显升高。此后每日清晨开始类似症状发作，持续1-4小时不等；心率在90-100次/分，血压高达190-220/100-120mmHg；下午血压在90-100/50-60mmHg。发作时复查心电图，再次出现多导联T波深倒为主的改变（图7、图8）。双侧肾上腺螺旋CT平扫+增强（图9）：1.左肾上腺占位，性质待定，嗜铬细胞瘤？儿茶酚胺测定（平静时）：去甲肾上腺素 61.53ng/ml，肾上腺素 0.90ng/ml，多巴胺 123.32ng/ml，均在正常范围内。血压200/100mmHg，伴头部胀痛感时：去甲肾上腺素 69.09ng/ml，肾上腺素 1.22ng/ml，多巴胺 122.14ng/ml，均在正常范围内。
结合患者的临床表现和影响学改变，肾上腺占位考虑诊断：嗜络细胞瘤可能。调整控制血压方案，以小剂量α和β阻滞剂起始：阿尔马尔5mg Qd、特拉唑嗪 1mg Qd 逐渐增至2mg（晨6:00服用），治疗1周以上，血压稳定，未再波动。行核素（I131-MIBG）检查：左肾上腺区团状放射性分布异常浓聚影，余未见异常。提示：左肾上腺区嗜铬细胞瘤。
修正诊断：
1.嗜铬细胞瘤（左侧肾上腺区） 继发性高血压；
2.心尖球囊综合征 心功能II级（NYHA分级）；
3.卵巢浆液性乳头状腺癌（侵及盆腔、乙状结肠），双侧附件+子宫次全切除术后，左侧结肠造瘘术后 。
更多病历可到医生汇（医学V直播）观看。