文章来源：公众号【i保不保】

作者：保哥

3月5日，银保监会公布了2021年1月份的保险业经营情况。

其中，健康险保费收入1206亿元，比去年1月份的941亿元，绝对值增加了265亿元，同比增长28.16%，呈现出高速增长态势。

2021年健康险的的规模有望跑步进入“万亿”时代。健康险越来越成为家庭保障必备的“刚需产品”。

健康险的“主力”产品就是大家熟悉的【重疾险】和【医疗险】，这两种产品同时也是理赔纠纷的“重灾区”。

在这两种产品的“责任免除”条款里，都有一条关于“先天性疾病”的责任免除约定，也就是说只要涉及“先天性疾病”，健康险都是不赔的。

其中的原理是：商业保险中，对于“可保风险”的定义是风险必须具有“不确定性”。

而先天性疾病，属于“与生俱来”的，属于确定性风险，所以，绝大多数的健康险中都规定了“先天性、遗传性疾病”都是免责的。

但这是绝对的吗？

可能很多保险顾问都会告诉你——“先天性疾病”是绝对免赔的！

但是保哥今天要分享的案例，就突破了这种“绝对”。非常具有典型意义，我们今天就来解析一下。

这个理赔案例发生在河北保定

【投保经过】：

2017年3月23日，38岁的周先生投保了太平洋人寿的《金佑人生重大疾病保险》，保额10万元，保障期限为终身。

2019年3月17日，周先生又向这家保险公司投保了一份《乐享百万医疗保险》，保额300万元，保险期间为1年。

2019年11月7日，周先生因胸闷等症状入住中国医学科学院阜外医院，诊断为：

主动脉瓣中重度关闭不全；

心脏瓣膜病主动脉瓣二瓣化；

主动脉窦部扩张；

高血压3级极高危。

原来，周先生先天只有两个脉瓣，而普通人有三个，现在两个脉瓣中的一个出现了钙化，需要进行手术治疗。

随后，医院为周先生做了“体外循环下主动脉瓣成形术”的开胸手术。

本次治疗共花费医疗费91304.43元。

出院后，周先生向太平洋人寿申请重疾险给付10万保额和医疗险理赔报销9万多的住院医疗费。

在《金佑人生重疾险》里关于重大疾病定义的第16条【心脏瓣膜手术】“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”。

周先生认为自己完全符合这条重疾的定义。

但是，太平洋人寿拒赔了！

理由是：【金佑人生重疾险】的责任免除里有“遗传性疾病、先天性畸形、变性或染色体异常”。

【乐享百万医疗险】的责任免除条款里也有一条“性病、精神疾患、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、职业病”。

太平洋人寿以这两条为由拒赔，并解除了合同，只退还了周先生3073.02元保费。

先天性畸形？

是的，【主动脉瓣二瓣化】确实是属于“先天性疾病”。

在【疾病和有关健康问题的国际统计分类】（ICD-10）中

正常的主动脉瓣共有三个瓣膜。心脏收缩时，三个瓣膜同时打开，血液由左心室进入主动脉；心脏舒张时，三个瓣膜协同关闭，防止血液从主动脉返流入左心室。

若主动脉瓣先天性只有两个瓣膜，称为主动脉瓣二瓣化，属于先天性主动脉瓣狭窄畸形，在人群中的发生率约为1%。

周先生不服，起诉至法院，法院认为：

周先生所患【主动脉瓣二瓣化】属于先天性畸形，但是他治疗的是因心脏瓣膜钙化引起主动脉重度关闭不全的心脏瓣膜病，不是治疗的“先天性畸形”。

具体的说就是正常人应当有三个脉瓣，原告先天就有两个脉瓣，按照常人理解治疗“先天性畸形”应当是两个脉瓣不能正常工作，需要增加一个脉瓣，如果是这样治疗应当是属于治疗“先天性畸形”；而本案中周先生的两个脉瓣能够正常工作，治疗过程并没有增加一个脉瓣，而是其中的一个脉瓣进行修复手术治疗，所以周先生不是在治疗“先天性畸形”，不属于保险合同中约定的免责情形。

由此，判决太平洋人寿保险公司赔付周先生重疾保险金10万元，以及医疗费91304.43元。

总结、分析

这个案例说明：在理赔实务中，即使遇到责任免除的事项，也需要根据具体病情，具体分析。

这个案件中法官的水平很高，抓住了案件的核心。没与保险公司纠缠于“心脏瓣膜二瓣化属不属于先天性疾病？”，“投保前保险公司尽没尽到告知义务？”这样的传统思路。

而是着力于对“治疗方案”中治疗目标的探讨：这次治疗的目的是使心脏瓣膜恢复原有的功能，而不是改变TA畸形的现状。

所以，这次手术也就不属于针对“先天性畸形”的治疗，而是针对“心脏瓣膜疾病”的治疗。

其二，从近因原则分析

这次的心脏瓣膜病，并不是由于少了一个瓣膜而引起的，而是因一个瓣膜钙化而引起的，所以，“先天性畸形”并不是这次心脏瓣膜疾病的“近因”，主动脉瓣膜钙化才是“近因”。

或者说，起码从医学上无法证明“少了一片瓣膜的这个【二瓣化】先天畸形”是导致其中一个瓣膜钙化的直接原因。

所以，针对瓣膜钙化而做的“瓣膜修复手术”不属于免责条款中“因先天性畸形导致被保险人发生疾病”，完全符合重疾条款中【心脏瓣膜手术】的定义。

以上案例根据公开裁判文书整理，判决案号：（2020）冀0626民初183号。

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