血尿的概念和病因
血尿（ hematuria )
包括镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。
肉眼血尿是指尿液呈洗肉水色或血色，即肉眼即可见的血尿，每升尿液中混入血液1ml即可呈现出肉眼血尿。
病因
1．泌尿系统疾病
>肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎，遗传性肾炎
＞各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊肾、血管异常包括肾静脉受到挤压如胡桃夹现象（ nutcracker phenomenon )、尿路憩室、息肉和先天性畸形等
2.全身性疾病
(1）感染性疾病败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和丝虫病等
(2）血液病白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友病
(3）免疫和自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿关节炎、系统性硬化症等引起肾损害
(4）心血管疾病亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等
3．尿路邻近器官疾病
急、慢性前列腺炎，精囊炎，急性盆腔炎或脓肿，宫颈癌，输卵管炎，阴道炎，急性阑尾炎，直肠和结肠癌等
4．化学物品或药品对尿路的损害
磺胺药、吲哚美辛、甘露醇，汞、铅、镉等重金属对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝剂如肝素过量也可出现血尿
5.功能性血尿
平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿
血尿的临床表现
1．尿颜色的改变
镜下血尿：尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿。
肾脏出血：暗红色
膀胱或前列腺出血：鲜红，有时有血凝块
血红蛋白尿:暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞
卟咻尿：棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞
药物：大黄、利福平、某些红色蔬菜，但镜检无红细胞
2.分段尿异常
3．镜下血尿
(1）镜下红细胞大小不一、形态多样为肾小球源性血尿，见于肾小球肾炎
(2）镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿，多为非肾小球源性血尿，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变
4．症状性血尿
血尿病人伴有全身或局部症状，而以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频、尿急和排尿困难
5．无症状性血尿
见于某些疾病的早期，如肾结核、肾癌或膀胱癌早期。隐匿性肾炎也常表现为无症状性血尿
血尿的伴随症状
1．伴肾绞痛肾或输尿管结石
2．伴尿流中断膀胱和尿道结石
3．伴尿流细和排尿困难前列腺炎、前列腺癌
4.伴尿频、尿急、尿痛膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒：肾盂肾炎
5．伴水肿、高血压、蛋白尿肾小球肾炎
6.伴肾肿块
单侧：肿瘤、肾积水和肾囊肿
双侧：先天性多囊肾
触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾
7．伴皮肤黏膜及其他部位出血血液病和某些感染性疾病
8.合并乳糜尿丝虫病、慢性肾盂肾炎
血尿的诊断要点
1．排除假性血尿药物食物、女性月经期
2．起病情况缓慢起病（慢性肾炎、结核）、急性起病（外伤、运动）、诱因（前驱感染）
3血尿的特点：肉眼或镜下血尿，全程或分段血尿，有无血凝块，变形红细胞还是均一红细胞
4．伴随症状泌尿统或全身性疾病症状。
何为蛋白尿？
正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超150mg/24h，称为蛋白尿。
发生机制
√肾小球滤过膜损伤或通透性增加
√肾小管重吸收减少
√蛋白溢出增多
√小管和尿路细胞的排泄增多
√肾组织破坏
√体位和运动的影响
分辨真性与假性蛋白尿
假性蛋白尿常见于：
(1）混入精液或前列腺液、或下尿路炎症分泌物（血液、脓液）；月经血、白带及炎症或肿瘤分泌物等
(2）尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别
(3）有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊，但蛋白尿定性反应呈阴性
判断蛋白尿是生理性或病理性
生理性蛋白尿
(1）功能性蛋白尿
一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿可消失。
(2）体位性蛋白尿
一般小于＜1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动4~6h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定3天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿，多由胡桃夹现象引起，多见于瘦长体型的儿童及青少年，系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致
(3）运动后蛋白尿
正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最高峰。
病理性蛋白尿：指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿
特点：
1．尿蛋白持续不消退◇或伴有血尿、浮肿、高血压等表现
2．也呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征
分类：肾小球性、肾小管性、溢出性、分泌性、组织性
1．肾小球性蛋白尿（ glomerular proteinuria )
＞是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致
＞是临床最见的类型，见于多种原发或继发性肾小球肾炎
＞由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。
＞此类蛋白尿的特点：
蛋白量常较大，排出范围1~30g/ d ;
成分以白蛋白或是分子量更大的蛋白为主
2．肾小管性蛋白尿（ tubular proteinuria )
＞是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致
＞见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等
＞特点为尿蛋白总量通常较少，一般＜1g/ d ；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、B2﹣微球蛋白、轻链蛋白、视黄醇结合蛋白等为主。
3．溢出性蛋白尿（ overflow proteinuria )
＞是由于血循环中某些较低分子量的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。
＞见于多发性骨髓瘤（尿中有本﹣周蛋白）、溶血产生的血红蛋白、严重挤压伤的肌红蛋白尿。
4．分泌性蛋白尿（ secretary proteinuria )
＞指肾小管、下尿路分泌的蛋白所致的蛋白尿
＞如小管受炎症或药物刺激后分泌 gA 或大分子的 Tamn - Horsfall 蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但量不多。
5．组织性蛋白尿（ histuria proteinuria )
正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。
选择性蛋白尿意义与临床应用
．当肾小球滤过膜受损较轻时，有中、小分子量白蛋白滤出，称为选择性蛋白尿，常见于微小病变型肾病。
．当肾小球滤过膜损伤严重时◇除中、小分子量蛋白外，大分子量的蛋白质也出现于尿中，称为非选择性蛋白尿。如增殖性、局灶性硬化型肾小球肾炎，膜型和膜增殖型肾小球肾炎等。
确定蛋白尿的选择性
确定产生蛋白尿的疾病
如伴有大量蛋白尿、低蛋白血症、明显水肿、高脂血症﹣见于肾病综合征
如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等﹣﹣多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病等
如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌﹣﹣见于肾盂肾炎
