金起凤应用清化和胃托毒法治疗有头疽经验
赵海婷，李建红，赵丽丽，等等
金老从医60余载，执教40余载，遵求古训，博览群书，治学严谨，运用中医药治疗皮肤病疑难重症有显著疗效，尤其是在外科疮疡和银屑病治疗方面造诣颇深。现将其应用清化和胃托毒法治疗有头疽的经验整理如下，以飨同道。
概述
有头疽相当于西医的“痈”，是指相邻毛囊及其周围组织同时发生的急性化脓性炎症，我国古代文献对此有多种命名方式，生于项部称“脑疽”，发于脊背正中的称为“发背”，生于背部两侧称“搭手”等。本病多合并有糖尿病，好发于皮肤较厚的项部和背部，溃破后疮口难以愈合，症状严重者易造成内陷变证，预后不良。故而及时而有效的治疗成为本病治疗的关键。中医药早期干预疗效确切，尤其是对重症有头疽治疗往往能收到较好的疗效。
病因病机
《华氏中藏经》云： “痈疽疮肿之作，皆五脏六腑蓄毒不流，非独荣卫壅塞而发” 。多数医家认为有头疽的发生，不外乎内外二因：内因系脏腑蕴毒，七情内郁、气郁化火，或劳伤精气、肾水亏损、相火炽盛，或由恣食膏粱厚味、脾失健运、湿热火毒内蕴所致。外因多是风火湿邪入侵。内外毒邪博结，以致经络阻隔，气血凝滞发为本病。
金起凤教授宗朱师之法，在前人总结的基础上进行发挥， 强调“疽者止也，皆为气血壅闭，遏止不行之义” 。认为本病多为脏腑内蕴毒热，痰湿随热上壅，中焦气机失常，气血凝滞所致。 强调中焦气机的运化失常及痰邪的产生是病机的关键 ，且中焦运化无力，水饮内停，郁久化热，炼液为痰，阻滞气机，二者如环无端，互为因果；素体气血不足或久病气阴亏虚，正不胜邪，不能托毒外出为本病久病不愈，易内陷生变的重要因素。临床常 以清化痰热、和胃托毒 为其治疗*法大**。
遣方用药特点
1.循内科之理，以治外疡
循内科之理治外疡的思想可追溯至明代薛己，《疡科纲要》亦认为：“证虽外发，病本内因”。 “无论外形如何，要必以内证为之主。此疡医之最上乘也” 。金起凤教授继承了朱师的临床思想，不仅注重皮损局部辨证，更注重结合全身症状进行辨证。但外证与内证毕竟有所区别，内治思想并不能完全解决疡科疾患， “纵使长于内科，理法深邃，而移以治疡，即能大致楚楚，然细缄密缕，必有不逮” 。针对这一点《疡科纲要》提出： “盖治疡大旨，虽无不以内证为权衡，而对于外证，如消毒止痛，去腐生新之类，必须有二三味合宜之药，为之导引，而后内外各如其分” 。将内科与外科治疗的关系充分说明。
2.清化和胃托毒，消痰理中散疴
历代疡医以外疡红肿为热、属阳证、实证，多治以清热解毒凉降为法。若见气血不足或久病气阴亏虚，正不胜邪，多治以托毒生肌，早在我国最早的医书《五十二病方》中，就有“ 肉疽倍黄芪 ”的记载。黄墙朱氏外科中以张山雷为代表，治疗本病多以温经宣络，和胃托毒为法。现代中医外科名家顾伯华也提出了清热托毒、扶正托毒、养阴托毒的治疗*法大**。内科医家亦有用健脾托疮生肌之法治疗消化道溃疡，目前多数医家也宗于此。
金起凤教授治疗本病， 核心思想为清化和胃托毒 。根据病机，消痰和胃是金老治疗中十分重要的一环，宗《疡科纲要》 “惟痰能为疡，其基础则本于气机之阻滞” 的思想，治疗偏重行气以消痰， “凡通达经络，宣导经脉之法，无一不在行气二字之中” 。同时重视胃气，嘱切不可过用苦寒，直折其势，遏毒外出，导致邪毒内陷。正如《外科正宗·脑疽论第十六》中论述：“如药攻利太过，元气受伤，毒多难出，又敷围凉药，气血冰凝，则肌肉多死，反难腐溃”。金起凤教授对《疡科纲要》中胃气盛衰与疾病的转归有深刻的认识：“盖当脓毒未决之先，痛苦备尝，其气已惫，胃纳必呆……如其毒急焰已衰，必以养胃为主。无论如何大证，但得胃气一调，转机立见”。可见胃气恢复正常，则自能化生水谷精微，生肌长肉；且脾为贮痰之器、气机升降之枢，中焦健运，亦可助痰邪得去。针对托补， 金老认为“补养二字决非通治百病之法” ，不赞成部分医家唯补是尚的治疗思路， “不知疮疡大毒，气血壅滞，窒而不行，留而不去，一经补托，其象何若” 。强调不可早投蛮补，后期宜轻清养胃，以防死灰复燃。
3.灵活辨治，随证而施
治疗有头疽清化和胃托毒， 金老临证常用陈皮、枳实、白芥子等行气消痰，半夏、瓜蒌、胆南星、远志等软坚化痰，茯苓、山楂、砂仁等健脾和胃、苏胃，炙黄芪、太子参、白术等益气健脾托毒。 同时结合皮疹、病程、部位、年龄、气血盛衰及舌脉等灵活辨治，若局部红肿高突，灼热疼痛，或脓出黄稠，伴发热、口渴、尿赤者，施以清热解毒化湿、消痰和胃托毒，可加以金银花、连翘、黄芩、黄连等清热解毒毋庸置疑，只需中病即止，不可凉遏冰敷。 若脑疽色灰暗、肿势平坦、闷肿胀痛、年老畏风、舌淡苔白等，为毒尚未聚，脓尚未成其势，治宜温经宣络益气、清化和胃托毒。多加以桂枝、羌活等，从阴转阳。寒凝经络，脓成肉里，深藏不适，为防内陷变局，多加穿山甲、皂刺、川芎等，能使疮面肿势高突，提深就浅。
若久患本病，脓成已溃，脓水淋漓，人顿形瘠，胃纳欠佳，少气懒言，伴高热或身热不扬，治需益气健脾除热、消痰和胃托毒；所谓 治痈疽之久败者，黄芪是固表实表、托毒生肌之主药 ，炙用更能加强益气补中之力，叶天士《本草经解》谓之“脾主肌肉，甘能解毒，温能生肌，所以主痈疽久败疮，排脓止痛也”。但仅稍稍予之，待精神好转后停用，“盖余毒未清，终防死灰复燃，补而益炽”。疾病后期毒热显著减轻，正气未复，症见疮口脓出较多，四周肿硬渐消，疼痛显著减轻，仍感体倦乏力，则 注重轻清养胃，加用谷麦芽、原金斛、薏苡仁等 ，“使谷旺而正气自充”。同时指出 若为引经，量贵宜轻 。
4.内外同治，事半功倍
金老认为皮肤病的发生，内因是发病的根据，外因是发病的条件。外治在金起凤教授的治疗方案中亦占有十分重要的地位， “凡轻浅之证，专恃外治，固可以收全功；而危险大疡，尤必赖外治得宜，交互为用” 。本病疮口切开后多外用油纱条蘸五五丹填塞以排脓化腐，再用黄连膏摊纱布外敷以清热解毒、去腐生肌，待腐肉大部分脱落，排脓减少，四周肿硬缩小后，改用油纱沾九一丹填塞，待腐肉全部脱落后，最后撒上生肌散，外敷玉红膏或冲和膏以生肌收口。
小结
金起凤教授外科思想源于黄墙朱氏外科， 朱氏以擅长内外合参治疗外科急危重症著称 ，治疗本病以温经宣络，和胃托毒为主。金起凤教授在其流派学术思想上结合其中学西经验及临床观察，认为本病病机在于脏腑内蕴毒热，痰湿随热上壅，中焦气机失常，气血凝滞，治疗以清化和胃托毒为核心，临床随证而施，又秉持朱氏内外合参思想，结合外用药取得了显著的疗效。
附：金起凤教授（1922-2001），上海宝山人，15岁拜师于嘉定黄墙名医朱咏豳先生门下学习中医，1941年悬壶于故里，擅长中医外科。金起凤教授其先业师朱咏豳先生即为近代名医张山雷先生的师弟，同在黄墙学习，执教。张山雷先生在此写出了第一部专著《疡科纲要》。金起凤教授中医外科思想除尊其师，亦深受《疡科纲要》影响。新中国成立后金起凤教授参加中学西班学习，1957年考入南京中医药学院医科师资班深造。1958年应卫生部聘，调入北京中医学院东直门医院。金起凤教授是1990年确认的全国有独特学术经验和技术专长的第一批百名名老中医之一，为全国继承老中医药专家学术经验指导老师、国务院有突出贡献的专家，享受“国务院政府特殊津贴”。