影响的前瞻性队列研究早产是指从孕妇末次月经计算，妊娠不满37周或259天分娩者。

据全球数据显示，2014年约有1444万早产，发生率约为10.6%。据2016年相关数据显示， 早产死亡人数约占5岁以下所有儿童死亡人数的16%。

我国早产儿数量居全球第二，早产率为7%-15%。据2019中国卫生健康统计年鉴数据显示，早产不仅是造成全球新生儿死亡最常见的原因，还是导致5岁以下儿童死亡的第二常见原因。

且存活早产儿慢性病发病风险往往比足月儿更高，如听力、视力及大脑发育障碍等神经系统疾病和认知及心理障碍等疾病。

早产也被认为是多种因素综合作用的结果，涉及母体、社会及环境等多方面 。因此，早产问题应引起重视。

人工流产的方式选择

人工流产按是否选用药物或工具进行流产可分为手术流产和药物流产。

人工流产又可按照流产的时间分为早期人工流产、中期引产和晚期引产。

通常情况下，妇女选择早期人工流产的人数最多， 中期引产次之，而晚期引产少见。

1.手术流产

手术流产是指应用一定的手术器械将子宫内的胚胎组织排出子宫的一种流产方式，包括负压吸引术和扩张钳刮术。

负压吸引术是指依靠电动抽吸或手动抽吸产生的抽吸力来排空子宫内胚胎组织的方法。

有研究发现电动抽吸和手动抽吸都是较为安全的手术流产方式。另一项国外的研究对电动抽吸和手动抽吸两种流产手术方式进行了比较， 发现两种手术方式的术后并发症发生率无统计学差异。

因此， 负压吸引术是妇女孕早期内选择手术流产的推荐方式。

当孕妇处于妊娠中期时一般推荐使用扩张钳刮术终止妊娠，是指在做好宫颈扩张准备的基础上，使用长卵圆钳将子宫内大块的胚胎组织夹出来的方法。

扩张钳刮手术的效果受多方面因素的影响，包括流产者腹中胎儿的胎龄、使用镇静药的类型、流产的地点及流产所在地的法律背景等。

在实施扩张刮宫术时，宫颈扩张及多种药物协同可有效减少术后并发症的发生。 研究发现，使用药物组比使用安慰剂组的流产者完全流产率更高。

另有一项研究也证实在使用米索前列醇后宫颈扩张时间可缩短至1小时。还有一些研究也证实了使用渗透性扩张器或药物可以有效减少手术流产后的并发症。

既往关于扩张钳刮术与术后并发症的研究已取得一定成果，但还存在样本量小、对于宫颈扩张准备和术后并发症还需进一步探究等不足之处。

2.药物流产

20世纪70年代前，由于用于药物流产的主要是高渗盐水、钠等含毒物质，加上当时技术不够成熟及带来的术后并发症较为常见，药物流产发展较为缓慢。

20世纪70年代后，随着前列腺素和抗孕酮等药物的进一步开发，药物流产在有些不能提供手术流产的地区被逐渐推广，而在手术流产和药物流产都能被提供的地区， 药物流产也成为一种越来越普遍的代替手术流产方式。

天然前列腺素最初被单独使用于孕妇孕早期流产，但因其快速代谢及特异性低等原因而导致副作用大及重复流产率高。

合成的前列腺素虽然效果较天然前列素更为理想，但也会给部分流产者带来呕吐、腹泻及腹痛等副作用，甚至其中约有32-56%的流产者需服用*啡吗**类等镇痛药来缓解疼痛。

随着米非司酮的问世，药物流产的安全性和使用率进一步提高。米非司酮是一种抗孕酮药物， 其通过作用于蜕膜和子宫肌层使蜕膜坏死和子宫肌层收缩从而达到使妇女流产的目的。

米非司酮自1998至2019年以来已被60多个国家合法使用于药物流产。

目前，多使用米非司酮与米索前列醇配伍用于孕妇孕早期的流产，其完全流产率在10周内可高达93%，但随着孕周增加，效果也会随之逐渐下降。

同时，以往研究发现在不能使用米非司酮的情况下， 可用甲氨蝶呤进行替代， 但两者带来的疗效及副作用如何需进一步探讨。

白色的胶囊药片洒在药瓶旁边

米非司酮和米索前列醇被推荐使用于妇女的中期流产，在国外使用得较为广泛，但给药途径不同也会造成效果的差异，如阴道注射比舌下注射更为有效。

米非司酮和米索前列醇进行配伍可有效降低流产后的并发症，也显著提高了妇女中期终止妊娠的安全性， 同时降低了约50%的重复流产率。

总体来说，米非司酮和米索前列醇联合用药是妇女孕中期选择药物流产效果最好且耐受性最高的方案，但中期流产的进行需要依靠经过专业培训的专业人员来完成。

人工流产与早产

人工流产是很多育龄妇女都会经历的产科事件，全球每年约有560万例人工流产发生。

既往研究认为人工流产是有创伤的应激事件，不可避免的会对妇女产生一定近远期影响。

我国有过人工流产经历且未生育的妇女达到49.7%， 约有80%经历过人工流产的妇女会选择再次妊娠， 人工流产史也可能会对下次妊娠结局造成影响，如早产。

新生儿重症监护Neonatal Intensive Care

早产是指孕妇按末次月经计算， 妊娠不满37周或259天分娩者。 目前国内外有较多学者探讨了人工流产经历与早产的关系。

一篇综述探讨了人工流产经历与早产之间的关联性，结果发现孕妇既往人工流产史会增加下次妊娠时早产的发生风险，且随着流产次数的增加，其发生早产的风险也随之增加。

一项Mate分析在对相关混杂因素进行控制后，发现一次及多次人工流产经历会增加再次妊娠早产发生风险。

一些大型病例对照研究或回顾性队列研究也得出了同样的研究结果，这可能与流产后子宫内膜存在潜在的局限性感染、宫颈扩张导致宫颈损伤、松弛生殖道致上行感染机会增加等从而导致早产有关。

为进一步了解早产的发病机制，大量学者开展了一系列人工流产经历与早产亚型之间关联程度的研究。

有学者对人工流产经历与早产及其亚型的关联性进行了探索， 发现人工流产经历可能增加极早早产、早期早产及晚期早产的发生风险。

研究发现人工流产经历与下次妊娠孕妇自发早产的发生有关，且随流产次数增多风险增大。但也有研究发现人工流产不会影响下次妊娠早产的发生。

一些控制了重要混杂因素的队列研究发现一次或多次人工流产不会增加再次妊娠早产的风险。

对36项研究进行了回顾，结果发现人工流产的方式选择可能会带来不同的影响， 手术流产是早产的独立危险因素， 因此在实施手术流产时应注意选用更为安全的技术。

近年来，有研究发现部分西方国家在实施手术流产前会常规使用米索前列醇，而这也会从一定程度上减轻流产对下次妊娠早产的影响。

人工流产所致早产的预防

1.降低人工流产发生率

加强生殖健康及避孕相关知识的宣传在降低人工流产发生率中起着重要作用。

因此， 应使妇女能全方位的了解避孕相关知识， 并从中找到适合自身的有效避孕方式。

目前较为常见的避孕方式为口服短效避孕药，尤其对于暂未生育计划的女性而言是一种安全、可靠的方式，还可以减少如子宫内膜癌及卵巢癌等疾病发生的风险。

对于需要长期避孕又不愿服药的育龄妇女而言宫内节育器是一种好的选择。

宫内节育器作为一种长效且可逆的有效避孕方式， 还具有经济、安全等优点，避孕成功率可达90%。

当口服避孕药或宫内节育器都不适用时，避孕套也可做为一种选择，但其避孕失败的几率在较高水平。

皮下埋植避孕法是指将一定剂量的孕激素置于硅胶囊管中，并将其埋于皮下，通过缓慢、少量释放孕激素以达到避孕的目的。

其有效期可长达3-5年，避孕成功率高达99.7%以上，但需要进行植入手术，过程更为复杂。

2.对非意愿妊娠女性尽早终止妊娠

对于非意愿妊娠的女性应尽早终止妊娠，以尽可能的减少对子宫内膜的损伤。

因此， 应加强育龄女性对相关生殖健康知识的了解 ，以便能够及时发现并终止非意愿妊娠。

当育龄女性选择手术流产时，医务人员应注意术前充分扩张子宫颈，并严格遵循无菌操作原则，动作应轻柔，以减少对子宫颈损伤的可能性。

同时， 术后给予抗生素抗感染。 在术后也应根据自身情况采取相应避孕措施，降低重复流产的几率。

3.加强人工流产后关爱服务流产后服务

流产后服务的概念在1991年被国际项目支持与服务组织首次提出，其是指通过一系列服务，向人工流产术后的妇女普及避孕知识，使其能够正确采取避孕措施。

流产后服务主要由流产并发症医疗服务、咨询服务和流产后计划生育服务等三部分构成。

既往有研究发现育龄女性在经历人工流产后第一个月经周期就可恢复排卵，因此， 应提高妇女对生殖健康相关知识的重视程度。

也有研究将研究对象按是否实行流产后服务分组，比较两组间的1年内正确避孕率，结果发现实施流产后服务组的正确避孕率比对照组高48%。

流产后服务的实施有效提高了妇女对避孕知识的认识，可在一定程度上明显减少其流产次数，从而降低重复流产率。

结语

据全球数据显示，有过人工流产史的妇女占比约为25%。中国作为人口大国，每年发生人工流产总数约占全球的1/5， 且呈现更年轻化、未育女性占比高及重复流产率高等特点。

人工流产是一种有创伤性的应激事件，会给妇女的生殖健康产生一定影响，如术后的一些近远期并发症，其中包括可能会对再次妊娠早产造成影响。

为减轻人工流产给社会、家庭等带来的危害， 预防变得至关重要。

包括做好避孕措施从而降低人工流产发生率、对非意愿妊娠女性尽早终止妊娠以减轻对子宫内膜的损害、提高妇女的正确避孕意识及对有人工流产经历的孕妇加强孕期监测等。