阅读文章之前，请您先点击一下“关注”，方便与您探讨和分析，可以及时观看下一篇精彩文章。十分感谢您的关注！法律问题不求人，比律师咨询更专业的裁判观点，欢迎关注备用。文章均为真实案例，标题为裁判观点可按需搜索，需要案号可评论随后私信。
2018年5月17日，赵某某因“体检发现左侧卵巢包块10月余”至第一医院住院。入院诊断：1.左侧卵巢囊肿（性质待查）；2.弓状子宫畸形。第一医院于2018年5月21日在全麻下为赵某某行“阴式左侧囊肿剥除术”，术后赵某某安返病房。2018年5月23日，赵某某突发下腹剧痛。第一医院于2018年5月25日为赵某某急诊行“腹腔镜探查＋乙状结肠袢式造瘘＋肠减压＋腹腔冲洗引流术”。赵某某于2018年6月6日出院，出院诊断：1.直肠-阴道瘘；2.重症腹腔感染；3.麻痹性肠梗阻；4.贫血；5.低钾血症；6.阴式左侧卵巢囊肿剥除术后；7.弓状子宫畸形。出院医嘱：1.注意休息，加强营养；2.出院后休息三个月，视直肠-阴道瘘恢复情况判断是否行结肠造口回纳手术；3.如有不适请立即联系医生或返院；4.妇科门诊随诊；5.每次入院或门诊复查请携带整个治疗周期的全部资料，复查请门诊就诊。此次赵某某在第一医院住院20天，支出门诊及住院医疗费用34332.68元。
其中，2018年5月19日赵某某签署的《手术有创操作同意书》载明，“替代医疗方案”为中转开腹；“医院告知”：9.必要时中转开腹，不可预测意外情况等。
2018年10月9日，赵某某因“结肠造瘘术后4月返院关瘘”，再次至第一医院就诊。入院诊断：结肠造口状态；直肠-阴道瘘；阴式卵巢囊肿剥除术后。入院后第一医院为赵某某完善相关检查，认为考虑原直肠-阴道瘘未愈合，故存在手术禁忌，暂不能为赵某某行乙状结肠回纳术。赵某某于2018年10月16日出院，出院诊断：1.直肠-阴道瘘；2.乙状结肠造口状态；3.阴式卵巢囊肿剥除术后；4.内痔。出院医嘱：1.建议出院3月后再次返院评估手术机会；2.饮食上加强饮食，积极锻炼；3.妇科随诊、不适随诊。此次赵某某在第一医院住院7天，支出医疗费用3596.08元。
赵某某向一审法院起诉请求：1.判令第一医院赔偿赵某某医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、专家出诊差旅费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计978181.9元；2.请求判令本案诉讼费由第一医院承担。
案件审理过程中，经赵某某申请，一审法院依法委托重庆市法医学会司法鉴定所对：伤残等级、护理时限、营养时限、后续治疗费等事项进行司法鉴定。2021年3月24日，重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所[2021]临床B鉴字第403号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1.赵某某的乙状结肠还纳术属九级伤残；2.赵某某无后续治疗费；3.赵某某的护理时限、营养时限以伤残评定前一日为宜。赵某某支出鉴定费2090元。
2022年1月10日，经第一医院申请，一审法院依法启动重新鉴定程序，委托西南政法大学司法鉴定中心对第一医院为赵某某实施的医疗行为是否存在过错等进行了司法鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2022年1月14日出具《补充材料说明》，要求提供赵某某的病历材料、既往鉴定材料和所有影像资料原始电子档案。一审法院收到该说明后于2022年1月19日通知第一医院按上述说明的要求准备相应材料提交法庭。西南政法大学鉴定中心于2022年2月28日出具《不予受理说明》，称因鉴定委托超出本机构技术条件和鉴定能力，对本案不予受理。
2022年4月28日，一审法院再次委托湖南省湘雅司法鉴定中心对第一医院为赵某某实施的医疗行为是否存在过错等进行了司法鉴定。2022年8月1日，一审法院收到湖南省湘雅司法鉴定中心出具的《湖南省湘雅司法鉴定中心司法鉴定不予受理通知书》，称因鉴定材料不齐全，依据现有材料，无法得出明确鉴定意见，对本案不予受理。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经赵某某申请，一审法院依法委托重庆市法医学会司法鉴定所对第一医院为赵某某实施的医疗行为是否存在过错等进行了司法鉴定，重庆市法医学会司法鉴定所出具了渝法医所[2021]临床G鉴字第7号《司法鉴定意见书》，但经第一次庭审质证及鉴定人出庭接受询问，一审法院认为该份鉴定意见书中在分析第一医院对赵某某实施的诊疗行为是否存在过错中依据人民卫生社出版第4版《实用妇产科学》载明的经阴道的自然通道内镜手术禁忌症得出第一医院实施的诊疗行为存在过错，但第一医院为赵某某实施的手术并未采取经阴道的自然通道内镜手术方式，故不应依据经阴道的自然通道内镜手术禁忌症判断第一医院的诊疗行为是否存在过错，因此重庆市法医学会司法鉴定所做出的该份医疗过错的司法鉴定意见书存在明显依据不足，一审法院不予采信。
一审法院启动重新鉴定程序后，先后委托的两家鉴定机构均对本案不予受理，但需要说明的是，鉴定意见书虽然是医疗损害责任纠纷中重要的证据之一，也是法官裁判此类案件的重要参考，但鉴定意见书仍属于证据的一种，仍需经过质证、认证的过程，且其并非该类纠纷裁判的唯一依据。本案中，第一医院是否存在过错，若存在过错，其诊疗行为与赵某某损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小仍应结合案件事实及全案证据予以综合评判。首先，根据病历资料，第一医院并未在术前告知赵某某其他医疗方案，且在赵某某签署的《手术有创操作同意书》中载明，“替代医疗方案”为中转开腹，但该份同意书中的“医院告知”中并无中转开腹的医疗风险，即第一医院未尽到充分的告知义务，侵害了赵某某的知情权、同意权及选择权。其次，病历显示2018年5月17日至2018年6月17日的同一时段内存在手写版和电子版两份不同的《临时医嘱单》，两份医嘱单在同一时段存在用药时间、剂量、药品等多处不一致，第一医院虽在庭审中就此进行解释，但该解释并不能排除合理怀疑，且存在不一致的两份《临时医嘱单》亦违背了《病历书写基本规范》中病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求。综上，根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、第一千二百一十九条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的*亲近**属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”及第一千二百二十二条第一款第一项：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……”的规定，第一医院存在上述过错，且手术在客观上造成赵某某九级伤残的损害后果，二者之间具有法律上的因果关系，其过错是导致赵某某损害后果的主要原因。同时，赵某某的损害后果因其原发疾病因素和第一医院的医疗过错所致，致损原因力在法律上具有多因一果的特征，第一医院承担的赔偿责任应与其医疗行为在损害后果中的原因力大小相适应。结合第一医院的过错程度、赵某某的损害后果及致损原因力大小等因素，一审法院酌情确定由第一医院对赵某某的合法损失承担主要责任，即80%的赔偿责任。
关于赵某某主张的赔偿费用。1.医疗费。赵某某主张的其在医科大学第一附属医院、北京协和医院的医疗费共39947.18元，赵某某因此次疾病至圣爱中医馆、一心堂及线上购买相关药物及手术用具支出医疗费8115.31元以及赵某某因此次疾病支出会诊费10000元有相应票据、门诊病历等予以佐证，一审法院予以支持。以上医疗费总计58062.49元。2.护理费。护理费应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，结合赵某某确需护理的事实以及渝法医所[2021]临床B鉴字第403号《司法鉴定意见书》评定护理时限以伤残评定前一日为宜的鉴定意见，一审法院酌情确定本案护理费按照150元/天/人的标准计算1041天（2018年5月7日至2021年3月23日）为156150元（150元/天×1041天×1人）。3.误工费。误工费应根据赵某某的误工时间和收入状况确定。赵某某仅提交了劳动合同书、续订劳动合同协议书，但无劳动合同、银行流水等予以佐证，一审法院不予支持。4.住院伙食补助费。赵某某住院119天，赵某某主张按每天100元计算共计11900元，不超出法律规定的范围，一审法院予以支持。5.营养费。营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。根据医科大学第一附属医院的医嘱及渝法医所[2021]临床B鉴字第403号《司法鉴定意见书》评定营养时限以伤残评定前一日为宜的鉴定意见，一审法院对赵某某按100元/天的标准计算1041天（2018年5月7日至2021年3月23日）为104100元的诉讼请求，一审法院予以支持。6.残疾赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条第一款：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定及渝法医所[2021]临床B鉴字第403号《司法鉴定意见书》评定赵某某乙状结肠还纳术属九级伤残的鉴定意见，本案中，赵某某受到医疗损害时为25岁，本案残疾赔偿金应按省2021年度全年城镇居民人均可支配收入40905元计算20年为40905元/年×20年×0.2=163620元。7.专家出诊差旅费2552元。第一医院对该项费用无异议，一审法院予以支持。8.交通费。赵某某往返、重庆进行鉴定支出的交通费系合理支出，有票据予以佐证，故一审法院对赵某某主张的因就诊、鉴定支出的交通费649元予以支持，对赵某某主张的往返其他地方产生的交通费及其他人产生的交通费不予支持。9.住宿费。赵某某往返北京、重庆进行鉴定支出的住所费系合理支出，有票据予以佐证，故一审法院对赵某某主张的因就诊、鉴定支出的住宿费1224元（588元＋318元×2）予以支持，对赵某某主张的往返其他地方产生的住宿费及其他人产生的住宿费不予支持。10.鉴定费。对于赵某某主张的因渝法医所[2021]临床B鉴字第403号《司法鉴定意见书》支出的费用2090元，一审法院予以支持，医疗过错鉴定费由赵某某承担。综上，赵某某损失共计500347.49元。根据第一医院承担责任的比例，确定由第一医院赔偿赵某某400277.99元（500347.49元×80%）。关于赵某某主张的精神损害赔偿金50000元，一审法院认为，综合考虑赵某某的现有状况及其所遭受的精神痛苦，一审法院对赵某某的该项主张予以支持。
一审判决：一、第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿赵某某各种经济损失400277.99元；二、第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿赵某某精神损害赔偿金50000元；三、驳回赵某某的其他诉讼请求。
一审判决后，第一医院不服提起上诉。
二审认为，针对责任承担比例。一审法院先后委托了五家鉴定机构对本案医疗行为进行过错鉴定，只有重庆市法医学会司法鉴定所出具了鉴定意见书，其他鉴定机构或因鉴定材料不完整，或因案涉两个科室的临时医嘱内容不一致，无法确定采用哪份临时医嘱作为鉴定依据，或因超出鉴定机构技术条件或者鉴定能力而不予受理。第一医院认为重庆市法医学会司法鉴定所出具的鉴定意见书依据经阴道内镜手术的禁忌症认定院方撞入禁忌存在过错，而本案并非采用经阴道内镜手术，而是阴式手术，故明显依据不足。二审认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条第二款、第三款规定：“当事人对鉴定书的内容有异议的，应当在人民法院指定期间内以书面方式提出。对于当事人的异议，人民法院应当要求鉴定人作出解释、说明或者补充。人民法院认为有必要的，可以要求鉴定人对当事人未提出异议的内容进行解释、说明或者补充。”第四十条第二款规定：“对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。”在一审法院对鉴定意见书面提出异议后，重庆市法医学会司法鉴定所作出了书面解释，认为阴式手术并非常规推荐的手术方式，阴式内镜手术的禁忌症和阴式卵巢囊肿切除术的禁忌症原则相同。不存在依据标准的参考错误。该鉴定所已经对第一医院所提异议进行了解释，虽然第一医院对该解释内容不认可，但对于该专业问题的认知存在不同意见不属于法律规定的“鉴定意见明显依据不足的”情形，二审对该鉴定意见予以采纳，并对第一医院申请重新鉴定的申请不予同意。
此外，除了撞入禁忌以外，该鉴定意见认为第一医院还存在未尽充分的告知义务、手术操作失误导致直肠阴道瘘等其他过错，二审综合考虑全案证据，并且结合二审中第一医院申请的专家证人意见，认为一审法院认定第一医院承担80%的赔偿责任并无不当。针对医疗费，双方均认可赵某某在第一医院两次住院的医疗费54643.03元尚未支付，第一医院上诉主张该费用应在损失中予以抵扣，有相应的事实依据，二审予以支持，即400277.99元-54643.03元×20%=389349.39元。针对赵某某上诉主张的误工费，虽然赵某某提交了与乔幕文化传播有限公司签订的劳动合同，但该公司的法定代表人与赵某某是夫妻关系，并且工资也并非按月固定发放，不能证明是其劳动收入，二审不予支持，第一医院上诉主张的精神损害赔偿金，一审法院综合考虑赵某某的现有状况及精神痛苦，支持5万元并非过高，二审予以维持。至于医疗过错鉴定费12000元，因二审对鉴定意见予以采信，也属于赵某某的损失，即389349.39元+12000元×80%=398949.39元。
二审改判：一、维持一审民事判决第二、三项，即“二、医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿赵某某精神损害赔偿金5万元；三、驳回赵某某的其他诉讼请求。”；二、变更一审民事判决第一项为“一、医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿赵某某各种经济损失398949.39元；”。