子痫前期临床路径
(2016年版)
一、子痫前期临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
子痫前期（ICD-10：O13/O14）：妊娠34周以后的晚发重度子痫前期。
（二）诊断依据。
根据妊娠期高血压疾病诊治指南（2015 版）和《妇产科学》（人民卫生出版社，第8版）
1.病史：高危因素
2.临床表现：高血压、尿蛋白、水肿；特别注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。
3.辅助检查：血液检查、肝肾功能测定、血脂、尿液检查（包括24小时尿蛋白）、血电解质、超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况、血气分析、眼底检查、心电图、超声心动图、电子胎心监护、B超检查胎儿生长发育指标及胎盘功能等。必要时CT或MRI检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据妊娠期高血压疾病诊治指南（2015 版）和《妇产科学》（人民卫生出版社，第8版）
1.一般处理：休息、间断吸氧、平衡膳食，密切监护母亲病情变化及胎儿生长发育状况。
2.药物治疗：镇静、解痉、降压，有指征者扩容和利尿；
3.适时终止妊娠。
（四）临床路径标准住院日为10天内。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：O13/O14子痫前期疾病编码；
2.妊娠34周以后的晚发重度子痫前期；
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后检查内容。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、血粘度、电解质、凝血功能、血型；
（3）24小时尿蛋白定量；
（4）近期未做的感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）心电图、肝肾B超检查
（6）胎心监护、B超胎儿情况监测（胎儿脐动脉血流S/D、子宫动脉血流等）；
（7）血气分析、血胆酸；
（8）眼底检查。
2.可选择检查项目：
（1）心脏彩超及心功能测定（必要时）；
（2）胸腹水彩超（必要时）；
（3）测24小时动态血压（必要时）；
（4）头颅MRI或CT检查（必要时）
（5）胎儿心电图
（6）免疫功能检测
（7）甲状腺功能检测
（七）终止妊娠的分娩方式。
如无产科指征，原则上考虑阴道试产，但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指佂。
（八）子痫前期患者终止妊娠后住院7天。
1.术后第 1 天必须复查的项目：血常规、DIC、尿常规、肝肾功能、电解质；
2.产后用药：根据病情继续休息、镇静、解痉、降压，有指征者扩容和利尿；
3.有高凝倾向者，使用抗凝药物；
4.剖宫产者预防性抗菌药物：预防性用药时间为术后48小时内
（九）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.血压控制平稳；肝肾功能、电解质基本正常；尿蛋白持续减少；无自觉症状（头痛、视力改变、上腹不适等）；
2.术后恢复良好，无术后并发症；
3.体温正常，伤口愈合良好；
4.能独立完成生活起居活动。
（十）变异及原因分析。
1.重度子痫前期患者病情严重，检查项目间隔时间可缩短；
2.重度子痫前期患者病情严重，出现并发症，可导致住院时间延长，检查项目和治疗项目增加。
二、子痫前期临床路径表单
适用对象： 第一诊断为 子痫前期（ICD10 O13/O14）
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患者姓名： |
性别： 年龄： 门诊号： |
住院号： |
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住院日期：年 月 日 |
出院日期：年 月 日 |
标准住院日：≤10天 |
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时间 |
住院第1天 |
住院第2天 |
住院第3天（28-32周） |
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主要诊疗工作 |
□询问孕期情况、既往病史与体格检查 □完成产科入院记录 □常规辅助检查 □上级医师查房评估治疗方案 □完成初步诊断 □评估是否需终止妊娠及终止妊娠方法 □病情极严重者立即进行术前准备 □向患者及家属交待病情、注意事项、签署相关医疗文书 □告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书(必要时) |
□上级医师查房 □完成入院检查 □根据病情评估是否适合继续期待治疗 □若否则开始术前准备，包括促胎肺成熟 □完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写 |
□上级医师查房 □完成入院检查 □根据病情评估是否适合继续期待治疗 □若否则开始术前准备，包括促胎肺成熟完成上级医师查房记录等病历书写 |
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重点医嘱 |
长期医嘱： □产科常规护理 □一级护理或二级护理 □低盐低脂饮食 □听胎心1 次/4-6小时 □胎心监护1-2次/日 □左侧卧位 □测血压1 次/4-6小时 □自数胎动1 小时，3次/天 □吸氧1 小时2次/天 临时医嘱： □血尿常规、肝功、肾功、电解质、血糖 □凝血功能、血型 □孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查 □超声及脐带血流检查 □24小时尿蛋白定量 □心电图 □必要时应用解痉、降压治疗 □必要时促胎肺成熟 □其它 |
长期医嘱： 同前 临时医嘱: □根据病情应用镇静、解 痉、降压药物 □有指征者应用扩容和利尿药物 □有指征者应用促胎肺成熟药物 □其他医嘱 |
长期医嘱： 同前临时医嘱： 根据病情应用镇静、解痉、降压药物 □有指征者应用扩容和利尿药物 □有指征者应用促胎肺成熟药物 □有胎儿生长受限者应用营养药物 □复查血液、尿液指标(必要时) □继续胎儿情况监测，复查胎儿监护、胎儿心电图、脐动脉血流比值、B超(必要时) □其他医嘱 |
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主要护理工作 |
□入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） □入院护理评估 □静脉取血 □指导孕妇到相关科室行超声等检查 □指导左侧卧位，数胎动一日3次，上氧 一日2次 □饮食指导 |
□静脉取血 □遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用 □指导孕妇到相关科室行超声等检查 □指导左侧卧位，数胎动一日3次，上氧一日2次 □饮食指导 |
□静脉取血 □遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用 □指导孕妇到相关科室行超声等检查 □指导左侧卧位，数胎动一日3次，上氧一日2次 □饮食指导 |
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病情变异记录 |
□无□有，原因： 1. 2. |
□无□有，原因： 1. 2. |
□无□有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
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时间 |
住院第4日（32+1-34周） |
住院第5日（术日） |
住院第6日（术后第1日） |
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主要诊疗工作 |
□上级医师查房完成入院检查 □根据病情评估是否适合继续期待治疗 □若否则评估是否可经阴道分娩 □若否则开始术前准备，包括促胎肺成熟完成上级医师查房记录等病历书写 □进行术前讨论 □向家属交待病情和有关手术事项 □签署“手术知情同意书”“输血知情同意书” □手术安全核查表 □下达手术医嘱，并提交手术通知单 □麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结、术前准备 |
□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状，特别关注血压、自觉症状） □完成手术治疗 □完成手术记录 □完成术后病程记录 □向患者家属交代病情、术后注意事项并签字 □注意各项化验结果 □根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿 |
□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状，特别关注血压、自觉症状） □注意各项化验结果根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿 |
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重 点医嘱 |
长期医嘱： 同前临时医嘱： □根据病情应用镇静、解痉、降压药物 □有指征者应用扩容和利尿药物 □明上午在选麻下行剖宫产术 □血交叉、备血 □抗生素皮试 |
长期医嘱： □按剖宫产术后护理 □子痫前期护理 □一级护理 □6小时后流食 □留置尿管长期开放 □促宫缩治疗 □会阴护理 |
长期医嘱: □子痫前期护理 □一级护理 □流食 □抗生素治疗 □促宫缩治疗 □会阴护理 □其他医嘱 |
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□常规备皮 □其他医嘱 |
□其他医嘱 临时医嘱: □根据病情应用镇静、解 痉、降压药物 □抗生素治疗 □有指征者应用扩容和利尿药物 □吸氧（必要时） □其他医嘱 |
临时医嘱: □根据病情应用镇静、解痉、降压药物 □有指征者应用扩容和利尿药物 □复查血常规、凝血功能、 D二聚体、尿常规、肝肾功 |
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主要 护理工作 |
□介绍术前准备的内容、目的，麻醉的方式 □指导患者有效咳嗽方法及床上排便法 □静脉抽血 □手术前备皮、更衣 □手术前健康教育 □提醒患者禁食、禁水 □遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用 |
□嘱患者术晨禁食禁水 □协助患者取下假牙、发卡、戒指、项链等贵重物品，交家属保管 □术毕回病房，交接病人，了解麻醉及术中情况 □心电监护、根据病情监测心率血压氧饱合度，密切观察病情变化 □床旁放置压舌板、开口器、氧气等，根据病情给氧 □遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用 □记特别护理记录、进出量 □根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导 □术后6小时翻身 □手术后心理与生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 |
□心电监护、跟据病情监测心率血压氧饱合度，密切观察病情变化 □床旁放置压舌板、开口器、氧气等，根据病情给氧 □遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用 □记特别护理记录、进出量 □保持环境安静，留陪客 □保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录 □会阴护理保持外阴清洁 □根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导 □指导并协助患者床上活动 □术后健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 |
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病情 变异记录 |
□无□有，原因： 1. 2. |
□无□有，原因： 1. 2. |
□无□有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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日期 |
住院第7天（术后第2日） |
住院第8-9天（术后第3-4日） |
住院第10天（出院第5日） |
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主要诊疗工作 |
□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状，特别关注血压、自觉症状） □注意各项化验结果 □根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿 □切口更换敷料 |
□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状，特别关注血压、自觉症状） □注意各项化验结果 □根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿 □切口更换敷料（必要时） |
□医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、切口、乳房等评估， □评估血压、自觉症状及辅助检查各项指标，确定有无并发症情况，明确是否出院 □完成出院记录、病案首页、产*证假**明、填写围产期保健卡等 □向产妇及家属交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 |
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重点医嘱 |
长期医嘱: □一级护理 □测血压q6h □半流食 □会阴护理 □其他医嘱 临时医嘱: □根据病情应用镇静、解痉、降压药物 □拔除尿管（留置48小时者） □伤口换药 □其他医嘱 □抗生素治疗 |
长期医嘱: □二级护理 □测血压q6h □半流食或软食 □其他医嘱 临时医嘱: □伤口换药(必要时) □根据病情应用镇静、解痉、降压药物 □其他医嘱 |
出院医嘱： □出院带药 □定期门诊随访 □监测血压，复查尿常规，内科就诊(必要时) |
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主要护理工作 |
□根据医嘱测血压q6h密切观察病情变化 □遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用 □拔除尿管并协助患者顺利自解小便 □术后饮食指导 □根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导 □了解患者术后心理状态并给予正确的指导 □指导并协助患者活动 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 |
□根据医嘱测血压q6h密切观察病情变化 □遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用 □饮食指导 □指导产妇术后活动 □晨晚间护理、夜间巡视 □保持环境安静，留陪客 |
□指导患者办理出院手续 |
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病情变异记录 |
□无□有，原因： 1. 2. |
□无□有，原因： 1. 2. |
□无□有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |