讲师：范桂珍医生

机构：圣宝妇产医院妇产科。

一，分娩的方式

（一）剖宫产分娩

（二）阴道分娩

阴道分娩又有几种不同的方式，有不做会阴侧切的顺产分娩，也有做会阴侧切的分娩，还有会阴中切的分娩以及产前数胎头吸引术和臀助产手术。

影响阴道分娩的因素

1、产力

产力，生孩子的时候将孩子生出来的力量，这叫产力。产力，就是讲胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。

产力，包括子宫收缩力，腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌的收缩力。

（1）子宫收缩力是临产后的主要产力，临产后的子宫收缩力具有如下的特点。

第一，子宫收缩具有节律性。

从临产开始，宫缩间歇是5到6分钟一次，持续约30秒左右，随着产程的进展，宫缩的间歇期逐渐的缩短，持续时间逐渐延长到宫口开全以后，工作的间歇期仅为1到2分钟，持续时间可长达60秒。

第二，具有对称性。

正常宫缩起自两侧的子宫角，然后以微波的形式向宫底中线集中，左右对称，在以每秒两厘米的速度向子宫下段扩散，约15秒，均匀协调遍及整个子宫，这就是子宫收缩的对称性。

第三，急性宫缩是以宫底部收缩最强，越向下宫缩越逐渐的减弱，宫底部的收缩力的强度几乎是子宫下段收缩强度的两倍，这就是子宫收缩的急性。

第四，具有缩复作用。

所谓的缩复作用就是每当子宫收缩的时候，子宫体部的肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复的收缩，肌纤维越来越短，能使宫腔的容积逐渐缩小，迫使胎头下降及宫颈管逐渐的缩短消失，宫口开大。

（2）腹壁肌及膈肌的收缩力，是在宫口开全以后第二产程胎儿娩出时的重要辅助力量。

腹壁肌还有膈肌的收缩，使腹内压增高，促使胎儿免除，腹在第二产程配合宫缩时运用是最有效的，在第三产程的时候，还能迫使已经剥离的胎盘娩出。

（3）肛提肌的收缩力有助于协助胎头在骨盆腔，在胎头下降的过程中，在骨盆腔内进行旋转，有利于胎头的继续下降。

2、产道

产道是胎儿娩出的通道，它分为骨产道和软产道两个部分。

（1）骨产道，即骨盆腔。骨盆的大小和形态的不同，对分娩能否顺利进行具有重要的作用。由于骨盆的大小形态是不变的，所以医生在评估时根据骨盆的情况及胎儿生长的情况初步断定，经阴道分娩可能的难易程度。

（2）软产道。软产道是由子宫下段宫颈阴道及骨盆底的软组织构成的一个管道。子宫下段的形成，它是在介于宫体和宫颈之间的一段组织，这组织在非孕时长一个厘米，它是由子宫的颊部伸展而成。在妊娠12周以12周后的子宫假不就扩展为宫腔的一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。

临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7到10厘米，基层变薄形成软产道的一部分，由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌壁越来越厚，子宫下段的肌壁被牵拉越来越薄，由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内形成一个环状隆起，这就是生理性的缩复环。

还有宫颈的变化。在临产前宫颈长是2到3厘米，初产妇较经产妇稍长一些。临产后的规律宫缩使宫颈内口的肌纤维向上牵拉，使宫颈管形成漏斗型，随后宫颈管逐渐缩短消失。

初产妇多是宫颈管先消失，然后扩张，经产妇多是宫颈管消失，与宫口扩张同时进行。临产前初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产服能容一指。临产后子宫收缩及缩幅向上牵拉，使得宫口扩张。当宫口开全时，妊娠足月开头方能通过，骨盆底阴道还有会阴的变化，破膜后胎先露下降，直至压迫到骨盆底阴道黏膜皱襞展停，使管腔加宽肛提肌，使五厘米厚的会阴体变薄到仅到2到4毫米，以利于胎儿通过会阴体，虽能承受一定的压力，分娩时也容易造成裂伤。

3、胎儿

（1）开头的大小还有抬头的位置直接影响产程的进展，胎儿有几个径线，胎儿的双顶径就是开头两个顶骨隆突之间的距离是胎头横径最大的距离，B超单上看到双顶径的大小，这可以间断的判断胎儿。而胎儿正常足月妊娠时双顶径的大小就是9.3厘米。

(2) 还有一个是枕额径，是鼻根的上方到枕骨隆突间的距离，这个镜开头入盆的时候，常常是以敬献进入骨盆妊辰的时候，它是正常是11.3厘米左右。

（3）还有一个是枕下前囟经，是潜心的中央至枕骨龙图下方的距离，胎头低下来以后，负区以后径线是9.5厘米，当胎头俯屈以后，抬头是以经线进入骨盆腔，所以这个是一个最小的经线，在分娩时很有意义。

枕壳经在壳骨下方中央滞后性顶部，正常距离是12.5厘米，经线是胎头最大的颈线，如果胎头是以这个颈线入盆的话，多数没有办法阴道分娩。

（4）胎位

胎位就是胎儿的总轴和母体纵轴的关系，如果这个胎儿的总轴是纵轴的，那母体的总轴也是纵轴的，这叫纵产式，这样是可以经过阴道分娩的，如果胎儿的纵轴是横位的就是横在肚子里的，那这样它是没有办法经过阴道分娩的。

4、精神心理因素。

虽然分娩是一个生理的现象，但是对于产妇来说确实是一种应激源。分娩既可以产生生理上的刺激，也可以产生精神心理上的应激。产妇一系列的精神心理因素都能够影响机体内部的平衡，还有适应力和健康状况，所以必须要关注精神心理因素对分娩的影响。

产妇的焦虑恐慌的心理情绪会使机体产生一系列的变化，

比如心率的加快，呼吸的急促，还有肺内气体交换的不足，这样会导致子宫缺氧。

子宫缺氧的状态下，收缩就没有力量，宫口扩张的缓慢，产程的进展就延长。

产程延长，孕妇的体力消耗过多，同时也使其神经内分泌发生了变化，交感神经兴奋释放儿茶酚胺血压升高导致胎儿缺氧，出现胎儿窘迫。

还有产室陌生嘈杂的环境，加上逐渐变频变强的子宫收缩的疼痛都能增加产妇自身的紧张和恐惧。

所以在分娩的时候产妇在医务人员的陪伴下认识分娩是生理的过程，尽可能的消除焦虑和恐惧的心情，保持良好的精神状态。

二、阴道分娩和剖宫产的比较

（一）阴道分娩的好处

自然经阴道分娩适合于大小适中的胎儿，在正常子宫收缩力的作用下能够顺利免除阴道分娩，对产妇和新生儿都有好处。

1、对产妇的好处

第一，阴道分娩随经过十余个小时的产痛，但宝宝一出生，产妇会立刻觉得十分轻松，很快就能下地活动，大小便自如，饮食生活也很快，恢复正常，可以有充沛的精力照顾宝宝。

产妇损伤小，住院时间短，有利于产后的恢复。

产妇出产初乳，分泌比较早，能很好地进行母乳喂养，分娩镇痛使子宫上上段变后下段变薄，宫口扩张，产后子宫收缩力更强，有利于恶露的排除，也有利于子宫的复原，减少产后出血。

产妇还可以及早的进行锻炼，有利于体形的恢复。

第二，从长远来看，阴道分娩后容易选择避孕方法。

比如自然分娩产后42天恶露干净，子宫恢复正常者就可以上环，剖宫产的要达到产后六个月之后才能上环，而且剖宫产的一旦怀孕需要做人流时，还要担心孕囊是否着床在切口的位置有没有胎盘的植入等等很多并发症。

2、对胎儿的好处

第一，减少病发

分娩过程中子宫有规律的收缩，能让胎儿肺部得到锻炼，有利于胎儿出生后呼吸的建立，促进胎肺成熟，出生后很少发生新生儿的肺透明膜病。

在分娩的过程中，子宫有规律的收缩，产道的挤压促使胎儿呼吸道内的羊水还有粘液被挤出来，新生儿肺炎的几率大大减少。

第二，增强抵抗力

免疫球蛋白在阴道分娩的过程中可由母体传给胎儿，阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗力。

分娩过程中，胎儿主动参与并进行适应性的转动，皮肤和神经末梢受到广泛的刺激，能够有效地促进神经系统的发育。胎儿在产道内受到触觉味觉痛觉及本位感的锻炼，促进大脑前庭功能的发育，对今后的性格和运动都有好处！

由此可见，阴道分娩才是正常的分娩途径，准妈妈在孕期拥有充分的心理准备，如果没有异常的情况，为了产妇和胎儿的健康，应尽量争取阴道分娩。

（二）剖宫产分娩

剖宫产主要是由于母亲、胎儿的原因，无法进行阴道分娩的替代的方法。

1、人体有30亿个细胞，而正常人体的肠道却存在着41个细菌，种类超过一千多种，是人体细胞数量的十倍之多，携带的基因编码数量是人类的150倍。正常肠道微生物不仅帮助机体消化吸收，为机体提供能量和营养物质，更为机体提供了一个保护屏障，有效降低病原菌定值，也促进机体免疫系统的发育和成熟，减少感染和一长的免疫反应。

生命早期肠道正常菌群的定植是一个复杂的过程，初始化定制受许多因素的影响，如母体因素，分娩方式、喂养方式、环境因素、药物等等。在婴儿期分娩方式是影响肠道初始化定制的重要因素，它通过影响新生儿肠道微生物菌群的定植，从而影响微生物系统的稳定性，进而影响婴儿免疫系统的发育和成熟，而增加远期一些疾病发生风险，如过敏性疾病自身免疫性疾病，还有感染性疾病肥胖等等。

在世界在世界范围内，无论是发达国家还是发展中国家，剖宫产率不断攀升，一些地区已接近50%，远远超过世界卫生组织建议的15%以下，主要原因是非医学指征的剖宫产的增多。已有研究证实因剖宫产而肠道菌群多来源于母亲的皮肤，医务人员的手以及医院的环境，其中葡萄酒均棒状杆菌和丙酸杆菌占优势而阴道分娩的而阴道分娩儿的肠道菌群多来源于母亲产道和排泄物中的微生物，主要为乳酸杆菌。

剖宫产儿出生后动态研究发现，与阴道分娩相比，出生后两年肠道菌群减少！对剖宫产，肠道菌群研究发现双歧杆菌定植时间延迟直至六个月才能达到正常，并且肠道菌群定植的数量也减少。

总之，剖宫产导致的异常肠道菌群定植，主要是定植菌的种类和时间，尤其是双歧杆菌和逆杆菌的定值达到优势，时间晚于阴道分娩儿，而双歧杆菌对于新生儿免疫系统的发育，避免肠道感染和抗过敏方面都有十分重要的作用。

2、是否有办法通过人工的手段弥补剖宫产而诞下的婴儿？

婴幼儿肠道健康菌群的建立，可能甚至早于第一口母乳或者是配方奶，在出生的那一刻就已经开始了。

(1)肠道菌群的建立，对于人体的消化系统、循环系统、神经系统乃至免疫系统都有重要的作用。越早建立健康的肠道菌群越有利，如果可用阴道菌群移植来弥补剖宫产新生儿的细菌定制带来的不足，不失为另辟蹊径的一个好办法。

(2)仅根据目前的研究成果，就把这一技术应用于临床，还为时尚早。

越来越多的研究证实，肠道菌群结构的变异以远期过敏性疾病的发生密切相关。依据过敏的历程，婴儿时期最早出现的过敏性疾病以及皮肤和胃肠道症状为表现的食物过敏，继而为过敏性鼻炎，远期与支气管哮喘与变态反应性疾病的发生存在的相关，并且伴随终生，影响其生活质量。

所以在生命的早期益生菌的干预可以通过影响肠道菌群的结构，使早期建立微生态平衡，促进免疫反应，对于过敏性疾病的预防十分有重要的意义。

三，侧切

侧切是一种分娩的方式，即通过阴道自然分娩。

如果产妇在分娩过程中出现不顺利等情况，采取的会阴侧切的方式，侧切术是指在会阴部做一个斜形的小切口。

（一）侧切的影响因素

1、从胎儿方面考虑

第一，当胎儿有胎儿窘迫、胎儿缺氧，为了使胎儿尽快免除，要做侧切。

第二，早产。为了减少产道对胎儿的压迫，这样需要尽快分娩的时候需要做侧切。

2、从母体方面考虑

有的时候由于母体的疾病，比如说母体有心脏病，这时候如果母体长时间的用力容易诱发心衰，为了保护母体，那就需要做侧切。

这样可尽快娩出胎儿，对母体也是一个保护。

3、减少软产道的阻力

侧切能够迅速的减少软产道的阻力，加速生产的速度，并且可以防止产妇引起严重的撕裂。

建议：怀孕的时候要控制体重在正常的范围内，控制体重增长的速度，并进行适当的运动。

（1）如果你的体重在怀孕前在正常的范围，即你的体重指数在18.5到24.9之间，这孕期体重增长到11.2到15.8千克即可。

（2）如果体型偏瘦，体重指数小于18.5的，整个孕期体重增长12.6到18千克就即可，每个礼拜增长一斤。

（3）如果体重超重，比如体重指数是25到29.9之间，孕期体重增长就要少一些，增长6.8到11.2千克即可，也就是每个礼拜涨六两比较标准。

（4）如果过胖，体重指数大于30，这个时候不光要进行体重的管理，还要进行营养门诊的咨询，让营养师帮你调整饮食、运动，确保体重增长的范围在5.0到9.0之间，每个星期体重增长四两就足够。

控制体重的增长，孕期避免暴饮暴食，以免胎儿过大，增加顺产的难度，让侧切在所难免，因此，孕妈妈在孕期一定要控制体重。

（二）孕期建议

对于孕妇来说，理想的情况是顺产，没有撕裂，没有侧切，我们需要做的是保持良好的心态，合理的体重增长，配合日常的锻炼，让自然分娩变得轻松顺利。

孕期锻炼身体，要因人因时因地。选择空气清新的环境，保持良好的情绪状态，避免剧烈的运动。

• 建议：

1、散步，一般主张饭后30分钟后散步。

2、瑜伽，既可以放松心情，又能达到锻炼身体的目的。

3、锻炼括约肌，宝妈可试着用紧缩阴道和肛门括约肌的办法收缩阴道，收缩肛门括约肌，每次绷紧十秒钟，然后放开。坚持去做，或者是在小便的时候有意识的收缩阴道，这样也起到锻炼的作用。而且这样的锻炼使肌肉保持良好的弹性，也可以减少在分娩过程中的撕裂，减少侧切的几率，还能帮助宝妈在产后避免漏尿。

4、阻止盆地器官的脱垂和老化，妊娠晚期进行会阴的按摩。

如果会阴体部位的弹性较大，就会降低分娩的侧切率，减少严重裂伤的风险，增加会阴的弹性。

按摩的方法：

宝妈把双手洗净坐在床上，上半身倾斜靠在床头，采取分娩的姿势坐稳，在对面放一个镜子，自己可以清楚地看到会阴，按摩的时候在手指涂专用的按摩油，随后就是在拇指上涂满了按摩油在阴道内，拇指尽可能的深一些，拇指略微向下向外的用力，一边用力一边朝外拖动，让会阴部的肌肉尽可能的舒展，舒展到有一点刺痛感，但是不要太痛，维持的动作要不动。如果家里没有按摩油，也可以用干净的植物油替代。

注意，按摩的时候孕周不能太小，三十六七周以后再做，以免引起早产。不可用力按压，牵扯到尿道，避免导致尿道口的张开出现感染。若顾虑手不卫生，可以在拇指上套一个安全套。以免阴道出现感染，当阴道出现了水肿炎症疱疹时，不宜做会阴的按摩。

5、顺产时要学会用力，不恰当的用力方法也会导致会阴的撕裂，所以顺产的时候准妈妈一定要保持理性，知道什么时候该用力，应该怎么样用力，在第一产程不要用力，要保存实力登到宫口开全以后随着宫缩有便意的时候，双手能抓住手柄，像解大便那样一下用力，时间越长越好。

宫缩艰辛时要充分放松，适当休息。当胎头已经露出到阴道口的时候，不能用力，要在宫缩最强烈的时候，产妇暂时不要用力，同时需要张嘴哈气，等到宫缩过去之后，间歇没有宫缩的时候，宝妈妈在向下用力，这样可以减少会阴撕裂。