图片来源于网络
分娩镇痛相关问题及处理
免除疼痛是孕产妇的基本权利，也是医生的神圣职责。舒适化医疗是医学未来的发展的方向，而分娩镇痛是其中非常重要的部分。硬膜外分娩镇痛作为目前国内分娩镇痛中应用最广泛的方法之一，在其实施过程中的相关问题及处理也备受关注，现将贵州中医药大学第一附属医院麻醉科彩虹桥分娩镇痛团队就这一话题所做的总结梳理分享如下：
A.穿刺困难：
一般选取L2~3或L3~4间隙行硬膜外穿刺置管，但若遇穿刺困难者，一定使用手持式B超重新定位，在麻醉护士协助摆放产妇体位后可再行穿刺，也可更换穿刺间隙于L1~2之间。
B.置管困难：
穿刺后置入硬膜外导管时，常遇较大阻力或置管进入血管的情况，推荐使用加强型硬膜外导管，便于置管成功，或者应重新进行穿刺，轻微改变进针方向，避开前一次穿刺入路，再行置管。（经临床应用证实，若穿刺位置为理想居中处，置管时一般很顺畅，不会有较大阻力，若在有阻力情况下强行置管，有可能穿破硬膜、进入血管或损伤神经根）
C.置管出现位置偏差：
置管时如出现产妇有明显脊神经根刺激症状时，可调整置管方向向对侧后再继续置入导管，尽量保证导管位于硬膜外腔正中。
D.镇痛起效后，出现一侧下肢无力：
当推注首次剂量或在硬膜外镇痛持续过程中，有可能出现一侧下肢乏力，甚至无法支撑躯体运动的情况，考虑硬膜外导管位置偏向该侧，此时可嘱产妇向对侧侧卧位，若观察后情况依然无改变，可选择拔出少许导管，减少置管长度再予观察，或直接予以重新穿刺置管。
E.镇痛持续阶段，出现突然加强的宫缩疼痛感：
当产妇产程进展迅速时，可能出现“爆发式”宫缩疼痛感，此时可配制药：上述无痛分娩药物15ml+2%利多卡因5ml混合均匀后，予以推注10~15ml，并嘱产妇卧床休息，待10~15min后可见明显缓解。
F.硬脊膜意外穿破:
按蛛网膜下腔注药方案注药镇痛或重新选择上一间隙穿刺行硬膜外镇痛，首次剂量分次注药，严密观察生命体征变化，备好急救物品、药品，加强镇痛期间管理，这类产妇属于红色标签管理，方便特殊情况下的处理。特别在产妇改剖宫产情况下，做好交接班，注意接头处的红色识别标签，以免注入高浓度剂量局麻药时，发生全脊麻危险！分娩镇痛结束后，硬膜外导管预留2-3天，由分娩镇痛专职护士每日从硬膜外导管推注羟乙基淀粉氯化钠或生理盐水20-30ml.
G.分娩镇痛后发热:
根据文献和临床观察，硬膜外镇痛可能使分娩期发热率上升，产科医师或助产师根据母婴监测情况处理（如物理降温、抗感染、药物降温等），必须有降温措施，在无胎心及产妇其它异常情况下可以继续使用镇痛经阴道分娩。如发生胎心变化及产妇异常情况应立即实施剖宫产手术。
H.尿潴留、瘙痒:
一般是阿片类药物副反应。鼓励产妇下床小便或导尿，掌握阿片类药适合剂量。瘙痒一般情况下为一过性，无需处理。对于中度以上的瘙痒,持续时间长不能忍耐者，静脉推注纳洛酮40～80ug(生理盐水稀释0.4mg纳洛铜为10ml溶液，静脉推注1～2ml),必要时5分钟后重复。
I.仰卧位低血压综合征:
发生低血压、心率减慢，首先调整产妇体位为侧卧或半坐位，根据产妇的心率选择升压药物，如果产妇低血压同时心率增快可选择甲氧明，如低血压同时心率缓慢应选择*黄素麻**。
J.宫缩乏力:
由产科医师及时动态管理产程，根据产妇个体情况酌情使用催产素调整，加强宫缩积极进行产程管理，由麻醉科医师调整好局麻药的剂量及浓度。
K.胎儿心率减速:
产程进展有复杂性和多变性，胎儿心率减速及宫缩乏力有多种原因导致，按产科常规处理。可立即吸氧，调整产妇体位，排除镇痛平面过高、全脊麻等引起的低血压，（即使产妇血压正常），加快静脉输液，暂停催产素。
临床应用上常见的几种镇痛效果欠佳（失败）情况（图示）
情况A.无任何平面，腿部腹部均无（无平面）
原因：导管移位，技术原因，设备原因（泵、药）。
处理：除外设备原因，皆需要重新穿刺置管。
情况B.一侧身体无平面覆盖（单侧阻滞）
情况C.一部分身体无平面覆盖（斑片状阻滞）
原因：导管移位，技术原因（在穿刺时采取空气阻力消失法）。
处理：重新进行穿刺（也可能无改善），或采用单次推注低浓度高容量药物后进行观察。
情况D.一侧阻滞平面低于另一侧 <4个皮节（平面差异）
原因：导管移位，技术原因，解剖因素（脊柱侧凸，背部手术史）。
处理：重新穿刺置管，或退出部分导管并单次加推注药物后进行观察。
情况E.双侧覆盖但低于T10皮节（双侧低平面）
原因：药物容量不足，快速耐受，导管移位或置管过少致平面减退。
处理：单次推注低浓度高容量药物，加快给药速度，或重新穿刺置管。
情况F.腹部T10平面感觉充足，会阴或臀部无覆盖
原因：药物向骶尾部扩散欠佳。
处理：单次推注低浓度高容量药物处理。
完
声明
本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
