文献摘要
目的，比较高危型人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）E6/E7 mRNA与 HPV DNA检测对高级别子宫颈病变的诊断效能，探讨其在宫颈癌筛查中的分流作用与意义。方法 收集2016年7月至2019年5月在本院妇科门诊就诊的液基薄层细胞学检查（thinprep cytologic test，TCT）结果为ASCUS、LSIL和ASC-H的患者156例，分别进行宫颈脱落细胞HPV E6/E7 mRNA检测、第二代杂交捕获技术（HC-2）检测，阴道镜检查及宫颈活体组织检查，以病理检查结果为“金标准”。结果HPV E6/E7 mRNA检测的阳性率在ASCUS中为 64.4%（56/87），在LSIL中为 60.6%（20/33），在ASC-H中为86.1%（31/36）。阴道镜活检病理诊断为低级别子宫颈病变的患者中HPV E6/E7 mRNA阳性率为53.7%（51/95），高级别子宫颈病变（包括 CINⅡ、CINⅢ和SCC）中为91.8%（56/61），两者比较差异有统计学意义（χ2 = 25.054，P <0.001）。HPV E6/E7 mRNA 病毒载量与病理等级之间存在线性关系，病变级别随着病毒载量的增加而升高（χ2 = 17.969，R = 0.34，P < 0.001）。在 CINⅡ+患者中，HPV E6/E7 mRNA 检测特异度显著高于 HC-2（46.3%，15.7%，χ2 =20.674，P < 0.001），并具有更大的 ROC 曲线下面积（0.713，0.628）。根据ROC曲线，HPV E6/E7 mRNA检出CINⅡ+的最佳诊断临界值为1.365。结论 对于细胞学诊断为 ASCUS、LSIL和ASC-H的患者，HPV E6/E7 mRNA 筛查效能优于HC-2，为宫颈癌筛查的分流提供了思路。
研究背景
自从 20 世纪40 年代进行子宫颈癌筛查以来，即通过巴氏涂片行宫颈细胞学检查，美国的子宫颈癌发病率较1950年相比减少了85%。2009年以来，随着我国农村妇女子宫颈癌及乳腺癌筛查项目（即两癌筛查）的推广及深入，子宫颈癌筛查越来越受到重视。人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）DNA检测技术被广泛地应用，其敏感度高，能弥补细胞学的不足，但是对于细胞学检查中未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）、低级别鳞状上皮内病变（LSIL）和不除外高度病变的不典型鳞状上皮细胞（ASC-H）患者的分流管理，仍不满意。研究表明HPV E6/E7癌基因的转录表达是宫颈组织 HPV 持续感染和恶变所必须的，可作为反映宫颈病变进展的临床标志物。国外研究显示，HPV E6/E7 mRNA 检测方法相比 HPV DNA检测具有更高的特异度和相似的敏感度。国内学者研究表明 HPV E6/E7 mRNA 的表达与宫颈病变程度密切相关，文中通过对比HPV E6/E7 mRNA和HPV DNA检测在 ASCUS/LSIL/ASC-H 中的诊断效能，探讨 HPV E6/E7 mRNA应用于细胞学阳性患者分流，对高级别子宫颈病变的诊断价值，为临床提供宫颈癌筛查分流新思路。
研究结果
1、HPV E6/E7 mRNA 与细胞学、病理学结果的关系
TCT 结果显示，HPV E6/E7 mRNA检测的总阳性率为68.6%，在ASCUS中为 64.4%（56/87），在LSIL中为 60.6%（20/33），在ASC-H中为 86.1%（31/36）。ASCUS和LSIL组分别与ASC-H组比较，差异具有统计学意义（χ2 = 4.675，P = 0.031；χ2 = 4.738，P = 0.029）。病理结果显示，阴道镜活检后病理诊断级别越高，HPV E6/E7 mRNA的阳性率越高。见表1。
2、HPV E6/E7 mRNA与HC-2检测的比较
156例纳入患者均同时行HPV E6/E7 mRNA与HC-2检测，其中 61 例 CINⅡ+中 HPV E6/E7 mRNA 表达阳性者为56例，灵敏度为91.8%；HC-2检测阳性者为 61 例，灵敏度为 100%。95 例 CINⅠ-中 HPV E6/E7 mRNA 检测阴性为44例，特异度为46.3%；HC-2检测阴性为15例，特异度为15.7%，二者比较，差异具有统计学意义（χ2 = 20.674，P < 0.001）。156例样本中 HPV E6/E7 mRNA 与 HC-2 二者检测的一致性为118/156（75.6%），见表3。
3、HPV E6/E7 mRNA 与 HC-2 检测效能的比较
以宫颈活检结果为金标准，HPV E6/E7 mRNA与HC-2检测CINⅡ+的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，见表4。HPV E6/E7 mRNA与HC-2两种 检测方法的ROC曲线下面积为0.713和0.628。当约登指数取最大值时，HPV E6/E7 mRNA检出CINⅡ+的最佳诊断临界值为1.365，其诊断敏感度为88.5%，特异度为51%，见图1。
总结
高危型 HPV 持续感染是引起女性宫颈上皮内瘤变并向宫颈癌进展的首要原因。HPV DNA检测联合细胞学检查被广泛应用于宫颈癌初筛中，有效提高了敏感性。但局限性也随之凸显，在特异度较低的问题。
本研究结果显示，在细胞学筛查阳性患者中，HPV E6/E7 mRNA 检测技术的特异度在以CINⅡ+为研究终点时，显著高于HC-2方法，而灵敏度相似，分流效果优于HC-2方法。因此在临床工作中对于细胞学阳性合并E6/E7 mRNA检测阳性的患者应高度重视，对该类患者应加大随访力度，进而起到早发现早治疗的作用。
本研究中HPV E6/E7 mRNA检测的阳性率在细胞学和组织学检查中均低于HC-2方法，按照目前的转诊策略即细胞学阳性合并HPV DNA阳性积极转诊阴道镜，HPV E6/E7 mRNA检测方法将大大降低转诊率，为临床医师减轻工作负担。相对HC-2 较低的阳性率为其分流作用提供了潜在的支持，同时也避免了因较高的HPV DNA 感染率而导致细胞学轻度异常患者过度医疗的可能。比较ROC 曲线下面积进一步证实HPV E6/E7 mRNA 具有较好的诊断价值。对ROC 曲线分析得知，HPVE6/E7 mRNA 取值为1.365 时为最佳截断值，其检测特异性得到一定提高。鉴于此，临床工作中可考虑在此最佳阈值对高危人群予以分流，这对于减轻一过性感染患者不必要的精神负担和提高宫颈癌筛查效率有重要意义。
综上所述，HPV E6/E7 mRNA检测可应用在宫颈癌的分流筛查中，尤其是对于细胞学阳性和HPV DNA阳性的患者，采用HPV E6/E7 mRNA检测进行分流筛查可大大降低阴道镜转诊率、避免对一过性患者的过诊，造成患者的精神负担，为临床提供方便可行的宫颈癌筛查方法，降低宫颈癌的发病率和死亡率。
参考文献：
[1]赵涌,强克萍,马纪红,蒋海佳,哈春芳.高危型人乳头瘤病毒E6/E7mRNA检测在宫颈癌筛查中的分流意义[J].实用医学杂志,2020,36(15):2143-2146.