关键词：遗传性，先天性畸形、重病险、健康险、保险责任
争议问题：如何认定被保险人所患疾病为遗传性、先天性畸形、变形或染色体异常?保险人是否应承担赔偿责任?
案件名称：罗某诉人民健康保险人身保险合同纠纷一案
审理法院：大埔县法院
判决结果：一审判决保险公司承担赔偿责任。
01
案情简介
罗某在好医保长期医疗保险投保了由人民健康保险承保的百万医疗保险，赠送互联网重大疾病保险，罗某被诊断为主动脉夹层、主动脉瓣二叶化畸形等，人民健康保险以被保险人所患疾病为遗传性、先天性畸形拒赔医疗保险金。诉至法院。一审法院判决保险公司支付除医保报销后的全额保险金。
02
各方观点
1. 原告方观点：罗某投保的医疗险附加赠送重疾险，保险公司已支付了重疾险保险金10万元，即认可被保险人所患疾病属于保险责任范围。保险条款以遗传性、先天性畸形免责，为概括性免责条款，并未尽到明确说明，不应产生效力。
2. 保险公司观点：保险条款责任免除约定，被保险人患有遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，属于保险免责范围。被保险人所患主动脉二叶畸形是临床常见成年人先天畸形疾病，依据保险合同约定，保险人不承担赔偿责任。
3. 法院观点：保险合同责任免除条款约定先天性畸形不在合同所载的重大疾病范围之内，是对被保险承保的重大疾病的限制，加重了投保人的责任。先天性畸形及其释义属于专业术语，说明义务的履行应当达到通常人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。保险公司未提供证据证明已对先天性畸形作出了明确解释，免责条款不产生效力。
03
案例评析
一、关于焦点一：被告抗辩的免责条款是否生效?被告未尽到明确说明义务免责条款不产生效力。
1.被告抗辩的《重大疾病保险条款》免责条款是否生效?《重大疾病保险条款》属于格式条款，依法应履行提示及明确说明义务，投保人通过网络方式与人民健康保险公司订立重大疾病保险合同并交纳了保险费。因此，双方之间构成了保险合同关系，该合同合法有效。
2.本案所涉保险合同责任免除条款部分约定“被保险人患有遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”不在合同所载的重大疾病范围之内，是对被告承保的重大疾病的限制，实际上是加重了投保人的责任。且在投保时并没有对“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”进行解释说明，也未对此病症属于免除责任进行提示说明。
3.《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
4.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”本案中，《重大疾病保险条款》载明的“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”及其释义属专业术语，说明义务的履行应当达到通常人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。
5.在网络营销模式下，保险人在设计网络投保程序时，应当对免责条款进行特别提示，确保投保人在合理时间内强制性阅读，精准地理解保险人免责条款内容、相关概念及法律后果，并通过音频、视频、人工在线服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行生动形象的进一步说明，辅之以同步录音录像手段。被告并没有提供证据证明对“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”这一医学专业术语履行了明确说明义务。免责条款不产生效力。
二、关于焦点二：被保险人所患病是否属于保险赔偿责任?
1.被保险人投保主险为好医保长期医疗险，一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金最高保额为400万元，附加险重大疾病保险10万元。被告公示确认被保险人患“主动脉夹层动脉瘤”，并于2022年3月29日向原告支付宝帐户支付重大疾病保险金10万元。证明被告确认被保险人所患疾病属于保险赔偿责任范围。
2.被告对主险理赔却以“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”为由拒绝支付保险金，对主险和附加险的处理自相矛盾。被告对理赔金额较小的附加险支付，对金额较大的主险拒赔，明显违反保险诚信原则。
三、与本案同类案件，保险公司以“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”拒赔，法院判决保险公司承担赔偿责任。
1.梅州中院(2020)粤14民终320号判决书，梅州中院认为保险公司未对“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”尽到明确说明，免责条款不产生效力，判决保险公司承担赔偿责任。
2.宝安法院(2020)粤0306民初9797号判决书，法院认为保险公司未对遗传性疾病、先天性畸形履行明确说明义务，且提交证据不足以证明原告所患疾病为先天性畸形，判决保险公司承担赔偿责任。
3.广州中院(2021)粤01民终16370号判决书、(2021)粤01民终13073号判决书、(2018)粤01民终15048号判决书，保险公司以被保险人患有遗传性疾病、先天性畸形拒赔，法院认为保险公司未尽格式条款明确说明，并没有说明是何种具体的疾病名称，对免责抗辩不予支持，判决保险公司承担赔偿责任。
4.东莞中院(2019)粤19民终15779号判决书、惠州中院(2021)粤13民终2895号判决书，法院认为保险公司对遗传性、先天性疾病在投保时并未尽到明确说明解释，免责条款不产生效力，判决保险公司承担赔偿责任。
5.吉林高院(2021)吉民申911号裁定书、江西高院(2020)赣民申1107号裁定书，省高院认为保险公司并没有明确说明何为“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，免责条款不产生效力，驳回保险公司的再审申请，判决保险公司承担赔偿责任。