胆囊和胆管手术的并发症与胆道外科的历史同样悠久，与传统开放手术相比，腹腔镜时代需要更多操作和新技术，并且对复杂技术的依赖性与日俱增，这三者共同导致并发症发生率的增加。
在腹腔镜胆囊切除术的早年，胆管损伤的发生率至少增加了十倍，当然随着手术熟练程度的增加，并发症的发生率越来越低，并且腹腔镜手术的优点也是有目共睹。
但对于外科医师的你来说，防范可能发生的并发症依然是你日常工作中需要防范的重中之重！
外科并发症的早期预防、早期发现和正确处理，是本篇的着眼点所在。
术*考前**量
- 通用因素
攀登陡峭的山峰是一项颇具诱惑力的事情，遗憾的是，你永远不可能登上外科学之巅，在你的职业生涯中，你需要不停地攀爬，因为新技术和新方法会不停涌现。重要的是戒骄，切忌认为：“这种事情永远不可能发生在我身上”。在步入胆道外科这个雷区时，千万不能掉以轻心。
切记：许多胆总管是在“简单易行”的胆囊切除术中被横断的，为了杜绝这类恶性事故的发生，就需要注重每个病例的手术细节！
与并发症风险相关的其他通用因素是病人本身因素，包括年龄、性别、基础疾病，同时增加手术和麻醉的风险。
- 解剖因素
人们常常说胆道解剖变异很常见，容易造成胆道结构和血管结构的误判，并且这种变异往往被看成是相关并发症的风险因素。因此，你就更应该熟知胆囊管有粗有细、可长可短、可汇入胆总管中段，也可沿胆总管全程向下伴行，甚至出现迷走胆管（Luschka副肝管）或双胆囊管。
此外你还应该知晓肝右动的一大分支在胆囊床处的位置非常表浅，在Calot三角的胆囊动脉和胆囊管得到满意处理后，在胆囊分离过程中这种表浅的动脉容易遭受损伤。
妥善处理所有这些变异的要诀在于不要把这些变异当做你出错的托词，而在于你必须重视的是仔细分离和细心操作。
- 病理因素
在胆道手术中，不同的病理改变造成的难度各不同。
炎症是胆道外科最常遇到的病理情况，炎症通过与周围组织形成粘连、血供增加、改变组织的质地等造成解剖不清，增加了手术难度。炎症的严重程度和炎症过程中手术时机的把握是影响手术难度和并发症风险的主要因素。急诊手术和择期手术取决于多种因素。
结石是我们切除大多数胆囊的真实原因所在（当排除了胆囊功能的影响），胆囊结石的大小各异、数量多少不一，这些都与特定并发症存在关系，比如充满型结石的手术过程中就容易发生结石散落，小结石更容易进入胆总管等。
Mirizzi综合征，“假如你有幸遇到”，这种特定类型胆囊结石的存在不仅造成了诊断上的困难，而且增加了手术难度，如果手术前未能发现该病变，就有可能发生胆管损伤和胆汁漏。
- 手术时机
胆绞痛是胆囊结石最常见的表现，通常可以在方便的情况下行择期手术解决，然而关于胆道结石其他并发症（如急性胰腺炎）的理想手术时机则往往存在争议。
此外请记住，在特殊情况下，开放胆囊切除术，依旧是一项合理解决问题的方案。
- 新技术的消化、吸收
外科学对技术的依赖性越来越大，市场上的技术、新器械、新设备和机器人的更新日新月异。掌握新技术，但要尊重你的基本的医学常识和外科学原则。
术中考量
- 关键安全视像
关键安全视像的概念国内提的不多，但绝大多数医生依然正在按此规范操作，要求彻底分离胆囊三角，暴露与胆囊有联系的两个结构-胆囊管和胆囊动脉，在此之前，不允许在任何结构上施加夹子或进行横断。
要安耐住急不可耐地找到胆囊管、横断之的心情，等到解剖关系完全清楚后才处理胆囊管，及时简单易行的病例也应如此。
- 解决困难
前面提到炎症使得解剖关系变得模糊不清，所以当解剖关系没有明确之前，你的原则应该依然是按照关键安全视像手法进行解剖操作。此外，人们往往把中转开腹认为是腹腔镜手术的失败，实际上最大的失败的应该中转开腹的病人而没有中转开腹。
对于多发结石的结石洒落，记住，这可能耗费一定的时间和精力，但还是请你尽量避免将结石遗留在腹腔内，更好的选择是在手术之初就尽量避免结石洒落。
对于出血和如何止血，可以采用局部压迫，最好是应一小块纱布，压迫片刻，压迫加耐心一般能奏效。
此外，在全切遇到困难的时候，你必须适当考虑逆行切除、次全切除等。
此外，留置你认为需要的引流管。
术后考量
- 胆汁漏
请不要慌张，万幸的是，你事先留了一根引流管，然后请仔细评估患者目前情况，并设法确定胆汁漏的源头。凡事皆有可能，漏的发生也是如此，即使胆囊管的夹闭无懈可击也有可能漏！
做好腹部影像学检查，一旦胆瘘确诊，你的选择就会很多了：再次腹腔镜并重新闭合？CT引导下初次引流？ERCP内支架置入？请结合你的患者实际情况慎重认真考量。
- 大胆管损伤
大胆管的损伤可能远比胆汁漏更加让人如噩梦降临，熟悉大胆管损伤这一恶性事故的解剖对于讨论其处理对策至关重要。一般胆管损伤的水平越高，其处理和重建的难度越大。
无论如何，请经验老到的肝胆外科医师来帮忙，于情于理上都说的过去。而且，有时候，不管你出于哪种考虑，都是必须的！
最后的话
作为一名肝胆外科医师，术前术中术后即围手术期，请一定做到：
枕戈待旦、专心致志、见机行事、既不犹豫不决，也不匆匆忙忙！
