宫颈癌是女性中最常见的恶性肿瘤之一。除了接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗，宫颈癌定期筛查也对预防至关重要。
2009年，中国启动了宫颈癌筛查国家计划，以细胞学涂片检查和醋酸/碘染色目视观察（VIA/VILI）为主要方法；然而，项目覆盖力度仍不足实际公共卫生需求的30%。
高危人乳头瘤病毒（hrHPV）检测的应用已经得到海内外多项研究支持。那么，这种检测方法是否也适合引入中国国家筛查计划，改善筛查效率？
回答这一问题的前瞻性研究近期在《美国医学会杂志-肿瘤学》发表重要成果。研究表明，在中国基层机构现有条件下，采用hrHPV检测作为宫颈癌初筛技术效果较好，是满足中国宫颈癌筛查的更优选择。
截图来源：JAMA Oncology
这项研究由中国工程院院士、中国医学科学院北京协和医院郎景和教授与中国医学科学院肿瘤医院乔友林教授共同主持，在全国20家基层医疗机构开展。据研究团队在论文中介绍，“这是中国大陆首次多中心大样本宫颈癌筛查随机对照临床研究结果”。
研究共纳入了60732例女性，随机分组接受细胞学检查、hrHPV检测或VIA/VILI检查：
- hrHPV检测结果呈阳性的女性，再随机分组接受细胞学、VIA/VILI检查或直接转诊阴道镜进行组织学活检。
- 细胞学异常或VIA/VILI检查呈阳性女性，最终也将进一步转诊阴道镜检查。
- 两年后，除了首次就检出宫颈癌前病变（CIN2+）的女性，所有女性都再次接受了细胞学检查、hrHPV检测和VIA/VILI检查的联合筛查，检出阳性的女性需转诊阴道镜检查。
- 整个试验中，VIA/VILI检查仅在农村地区采用。
初筛中，在城市地区，有8955人被分组至细胞学检查，18176人被分组至hrHPV检测；在农村地区，有11136人被分组至VIA/VILI检查，7080人被分组至细胞学检查，15385人被分组至hrHPV检测。
数据显示，在初筛时，hrHPV阳性后直接转诊阴道镜的女性，癌前病变检出率最高：
- 在城市地区，hrHPV初筛阳性女性的CIN2+病变和CIN3+病变检出率，分别是细胞学检查阳性女性的2.2倍和2.0倍。
- 在农村地区，hrHPV初筛阳性人群的CIN2+病变和CIN3+病变检出率，分别是细胞学检查阳性女性的2.6倍和2.7倍，是VIA/VILI检查阳性女性的2.0倍和2.3倍。
初筛时hrHPV检测为阴性的女性，在两年复查时出现癌前病变的风险也更低：
- 在农村地区，两年后CIN2+病变风险只有细胞学检查阴性或VIA/VILI检查阴性人群的30%；
- 在农村地区，两年后CIN3+病变风险只有细胞学检查阴性人群的30%，VIA/VILI检查阴性人群的40%；
- 在城市地区，也表现出了相似的趋势，但不显著。
此外，hrHPV检出阳性后，再通过其他两种方法复核检查，也可以提高筛查效率：
- 如果将所有三种初筛方法检出阳性的女性都转诊阴道镜，那么，hrHPV检测阳性的转诊率在城乡地区都高于细胞学检查（城市：9.5% vs 5.9%；农村：12.7% vs 4.2%）；在农村地区，hrHPV与VIA/VILI检查的转诊率相似（12.7% vs 12.3%）。
- 而如果在农村地区对hrHPV阳性女性再进行一轮细胞学检查或VIA/VILI检查分诊，阴道镜转诊可减少70%-80%，转诊率分别降低至2.8%和3.4%。CIN2+癌前病变检出率仍然高于其他两种方法，是仅细胞学检查的2.1倍，是仅VIA/VILI检查的1.6倍；CIN3+癌前病变检出率有所提高但不显著。
- 在城市地区，将检出HPV16/18女性直接转诊阴道镜检查，对检出其他分型HPV的女性通过细胞学检查再分诊，比起只做细胞学检查，也减少了20%的最终阴道镜转诊（转诊率4.6% vs 5.9%），癌前病变的筛出率有所提高但不显著。
研究团队在论文中指出，这项试验对中国的宫颈癌国家筛查计划具有重大意义。由于基层医疗机构专业人员有限，2022年在中国80%的县实施宫颈癌筛查这一目标存在挑战。
这项试验提供了证据，表明在第一轮初筛中，相较于细胞学检查或VIA/VILI检查，hrHPV检测能够检出更多癌前病变，也更能确保阴性结果的女性在两年内无病变。同时近年来的其他研究表明，在中国农村地区每3至5年进行一次低成本hrHPV测试，在城市地区每5年进行一次hrHPV测试具有成本效果（cost-effective）。
总结而言，在这项随机临床试验中，hrHPV检测在基层医疗机构是一种有效的初筛方法，结果支持将其纳入中国的国家筛查计划。
参考资料：Zhang J, Zhao Y, Dai Y, et al. (2020). Effectiveness of High-risk Human Papillomavirus Testing for Cervical Cancer Screening in China: A Multicenter, Open-Label, Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol, DOI : 10.1001/jamaoncol.2020.6575
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