作者：汪欣 姜勇
文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(7)
全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）治疗理念、影像学术前精准评估以及新辅助放化疗使得直肠癌的外科治疗效果有了极大改观，直肠癌术后复发率由既往的20%~30%降到目前的6%~10%，在专业化直肠癌治疗中心复发率甚至可低至4%。
局部复发直肠癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）多伴有严重的临床症状，由于失去了正常的解剖结构和组织间隙，确诊时多已侵及邻近脏器、骶骨及盆壁，扩大手术切除范围则为患者提供治愈的可能，盆腔脏器切除术（pelvic exenteration，PE）目前已成为治疗LRRC主要的手术方式，被愈来愈多的外科医生和患者所接受。但PE手术风险大，根治性切除率低，手术效果尚不令人满意。术前如何准确评估，正确决策，制定合理的多学科的个体化治疗方案，进一步提高LRRC手术效果，成为目前的研究热点。
一、LRRC手术治疗
两项基于大样本人群的研究显示，40%~50%的LRRC患者有望接受潜在治愈性手术治疗，接受手术治疗的患者中有30%~45%可达到R0切除。原发直肠癌TME全面普及后，吻合口复发率明显下降，而盆腔侧壁受侵的发生率则相对升高，手术难度也变得极具挑战性，这是因为LRRC肿瘤常常超过"神圣平面" ，手术切除方式与标准的直肠切除手术不同而更类似于肉瘤切除手术。
适应症与禁忌症
整块切除是癌根治性手术的基本原则。LRRC常侵犯盆腔邻近脏器。如膀胱、前列腺及尿道受侵时，应行全盆腔脏器切除术；女性患者由于子宫阴道的屏障作用，癌肿较少累及膀胱。对于仅侵及子宫阴道的患者可行后盆腔脏器切除术。
大多数学者认为，远处转移、腹腔种植、腹水、双侧骨盆受侵为盆腔脏器切除术的禁忌证；此外，如患者存在严重心肺疾患、精神病或明显营养不良等手术高危因素时亦不宜行PE。双侧肾盂积水、肾功能受损并非为手术禁忌，术前应行双侧肾盂穿刺造口改善肾功能，肾功能恢复者仍可考虑根治。
下肢水肿常提示肿瘤侵犯髂静脉，肿瘤多不能切除。若单侧骨性骨盆受侵者可考虑行TPE加半骨盆切除术。盆腔复发灶侵及骶2水平以下者可行腹骶联合切除，超过骶2水平的骶骨切除将影响骨盆的稳定性，并可能波及脊髓，应视为手术禁忌。
LRRC侵犯骶骨，唯一的治愈办法是行受累骶骨联合切除。1981年，Wanebo和Marcove首次报道了腹骶联合切除治疗LRRC。Wells等和Melton等发现腹骶联合切除可以明显改善复发直肠癌骶骨受侵患者的总生存率及无疾病生存率。Wells等报道腹骶联合切除术后并发症发生率相对于单纯PE更高。2012年Bhangu等报道，尽管腹骶联合切除提高了患者总生存率，但骶1~2切除相对于骶3和骶4~5切除来说，并发症发生率更高（并发症发生率分别为60%、27%和29%）。Dozois等的研究显示，高位腹骶联合切除（骶1~2）切缘阴性患者术后中位生存期可达31个月。而既往认为，骶2水平以上的骶骨受累是无法手术切除的。
通常来讲，LRRC侵犯盆腔侧壁是PE的绝对禁忌证，这是因为手术难以达到R0切除，肿瘤预后较差。Nielsen等发现，尽管直肠TME手术使得直肠癌术后局部复发率大为降低，但复发患者中盆侧壁受侵发生率明显升高。研究提示，在既往认为无法切除的侧方复发患者中选择合适患者行扩大侧盆壁切除是安全可行的，并且对肿瘤有治愈可能。
也有临床研究提示，即使骨性骨盆壁受累，选择合适的病例，盆腔脏器切除联合骨盆壁切除能获得较好的局部肿瘤控制及长期生存。但是鉴别局部复发侵犯骨盆壁还是骨转移仍是临床上棘手的难题，这需要采用CT、MRI以及PET等影像学检查对肿瘤进行综合评估以便制定适当的手术计划。
术中注意事项及并发症的预防
1.术中大出血的预防与处理 ：
PE术中并发症主要是大出血。容易引起大出血的部位有3处：骶前静脉丛出血、盆壁侧方髂内静脉及其分支的出血以及耻骨后前列腺静脉丛（Santorini静脉丛）出血。
根据我们的经验，预防大出血应遵循以下手术原则：
（1）分离骶前先中后侧：骶骨中轴线附近血管较少，偏外侧骶前区血管较多，主要是髂内静脉及其分支，应先显露髂内动静脉，并沿血管平面向尾侧分离，遇有血管进入肿瘤可预先处理再继续分离，如此可顺利剥离肿瘤后方及侧方；
（2）锐性分离原则：癌性粘连中的静脉多且脆弱，盲目地钝性分离极易造成血管撕裂且缝扎困难，应尽可能在直视下用剪刀或电切锐性分离；
（3）尽可能在正常间隙中分离。
发生大出血时应遵循以下处理原则：
（1）先压迫出血部位，继续分离其他部位，待移除瘤体后再止血；在显露不良的情况下，强行钳夹或缝扎止血常加重血管的撕裂而使术者处于难以控制大出血的危险境地，部分病例经过一段时间的压迫后出血停止或减少。
（2）根据情况选择适当的止血技术：对于较粗静脉的裂口可采用5-0 Proline线修补止血。如果术中失血量多，循环不稳定，或创面广泛出血，或已出现凝血机制障碍，宜采用纱布填塞止血，术后5~7 d择机拔除填塞纱条，该法简单迅速节省时间且止血可靠。
2.输尿管损伤的预防：
LRRC患者输尿管远端常与周围组织粘连严重，其正常解剖位置发生改变，术中必须警惕输尿管损伤可能，特别是患者肿瘤未侵及膀胱输尿管时（如女性患者行后盆腔脏器切除时）。
术中分离肿瘤之前宜先显露两侧输尿管，同时尽量保留其周围的营养血管；术中避免大块钳夹组织，尤其是突发出血而暴露不清时，大块钳夹亦可造成输尿管的损伤。术前预置D-J管也有助于避免术中输尿管损伤。
3.再次保肛的术中判断 ：
LRRC手术治疗并非不能保留肛门。直肠低位前切除术后盆腔或吻合口恶性肿瘤距肛门8 cm以上（女性6 cm）、中低度恶性时，有再次保肛的可能性。由于子宫或膀胱直肠肿瘤整体切除后盆底显露更为满意，直肠吻合较常规Dixon容易，而且可以完成超低位吻合。保肛PE可避免盆腔巨大死腔引起的会阴伤口感染及小肠梗阻等并发症的发生，术后恢复较快，并且生活质量大为改善。
4.泌尿道及消化道重建：
直肠癌全盆腔脏器切除术（total PE，TPE）后重建方式众多，最初胃肠道及泌尿道转流多采用"结肠湿造口"方式（乙状结肠断端造口，双输尿管植入造口结肠附近）。该方法由于排粪、排尿都通过一个造口排泄，生活质量差并且容易并发泌尿系感染，现已废弃不用。非控性转流方法还有输尿管皮肤直接转流，该方法也易并发上尿路感染及狭窄。
1950年Bricker用回肠代替膀胱储尿，回肠结肠双造口从此成为TPE术后重建的首选方法，至今回肠造口仍是TPE后非控性尿转流的标准方式。1979年，Olsson介绍可控性输尿管再造膀胱转流术，开始了整形可控性尿转流的新纪元。从那时起多种膀胱再造技术相继问世，包括使用回盲肠、右侧结肠等。但由于操作复杂，术后排尿控制较差而限制了其临床广泛应用。
手术疗效及其影响因素
LRRC手术治疗效果文献报道差异较大，PE手术治疗后中位生存时间为8~38个月，平均24个月，5年生存率12%~40%。北京大学第一医院的资料显示，TPE术后3年和5年生存率分别为42.2%和30.7%，中位生存时间25个月，1例复发直肠癌侵及半侧骨盆行TPE联合半骨盆切除术后15年仍生存。可见手术治疗是LRRC有效的主要治疗手段，但疗效尚不令人满意。LRRC手术治疗后再复发率高，为12.5%~61.0%。我们的资料显示，再复发率高达44.5%。
LRRC术后高复发率和远处转移率极大的制约了手术治疗效果。那么影响手术疗效的关键因素有哪些呢？一般来说，直肠癌腹会阴联合切除术后复发相对于低位前切除术后复发预后较差，盆腔侧壁复发者预后也较差，因为手术较难达到R0切除。
Caricato等回顾总结了1982—2004年间的文献，对各项预后影响因素进行分析显示，R0切除似乎是唯一值得信赖的预后影响因素。2009年，Park等行多因素预后分析研究显示，男性、原发肿瘤病期较晚和肾积水也是影响LRRC术后患者预后的因素；血癌胚抗原（CEA）水平也是判断预后的重要指标。同样，有研究亦显示，R1或R2切除是肿瘤复发的最重要因素。
由此可见，术前评估LRRC患者能否达到R0切除，对于准确判断患者的预后进而个体化治疗LRRC具有极其重要的意义，而这主要依赖术前影像学检查。如何精准术前评估LRRC患者能否达到R0切除，与LRRC的分期密不可分。
二、LRRC分期
LRRC分期方法有很多。Wanebo等仿效TNM分期方法提出复发直肠癌TR分期，其中TR4期为肿瘤侵犯邻近脏器，TR5期为肿瘤盆腔广泛浸润，见表1。Yamada等根据肿瘤侵犯范围将LRRC分为盆腔局限型、骶骨侵犯型和侧方侵犯型。Park等根据盆腔受累的解剖部位将LRRC分为中心型、前型、后型、侧方型及会阴型。中国结直肠癌诊疗规范（2015）LRRC分型就是借鉴Park的分型方法。
Suzuki等根据盆壁受侵范围提出的F（Fixation）分期，该分期方法将盆腔分为4部分：前方邻近脏器、右侧盆壁、左侧盆壁、后方骶骨或尾骨。F0：未侵及；F1：1处累及；F2：2处累及；F3：3处或3处以上累及；会阴部或小肠受累归为F0。Asoglu等研究发现F2~3型R0切除率最低，只有6%，远低于其他类型。Valentini等根据CT扫描分期：F0：未侵及盆壁；F1：盆壁受累< 1/4象限；F2：盆壁受累>1/4象限而< 1/2象限；F3：盆壁1/2以上象限受累；F4：骨性组织受累。
考虑到肿物累及盆腔前方脏器者行盆腔脏器切除术较易达到R0切除，而累及两侧盆壁及骶骨者R0切除率较低，北京大学第一医院提出一种新的分型方法，将盆腔分为3部分：右侧盆壁、左侧盆壁以及后方骶尾骨；F0为无盆壁侵犯，F1为侵犯1处盆壁（骶骨、两侧盆壁之一），F2为侵犯两处盆壁，F3为侵犯3处盆壁。
我们认为这种分型方法更适用于临床工作，通过术前CT、MRI及PET了解LRRC复发部位，采用F分级对LRRC与盆壁的固定范围进行科学分级评估，正确选择适于手术的患者，可有效提高R0切除率，同时也可避免无益的高风险再手术。
对于F0和F1型LRRC应争取积极手术，对于F2和F3型，特别是骶前或后外侧部LRRC，则宜通过多学科治疗，如术前放疗或放化疗积极创造条件。术前新辅助治疗有效，F分级降级者可手术，治疗中局部肿瘤继续发展或出现远处转移者则应避免不必要的高风险手术。
（未完待续）
参考文献【略】