子宫内膜癌（endometrialcarcinoma，EC）是一种常见的由子宫内膜病变引起的上皮性恶性肿瘤。

它的发病年龄在60岁左右， 其中75%发生于50岁以上的近绝经妇女 。由于人民生活水准的提高和人口老龄化的增加，并且缺少运动，近几年世界范围内该病的发生率显著增加。

据2018年全球癌症数据统计显示，新发子宫内膜癌病例数为382069例，新增死亡例数为89929例。

其发病病因不十分清楚，目前已知的子宫内膜癌有两种类型，Ⅰ型是雌激素依赖型，其发病病因是在缺乏孕激素抵抗及长期雌激素刺激下。

发生子宫内膜增生、不典型增生，继而癌变 。前者属于良性病变，后者属于癌前病变，进一步发展就会形成癌灶，侵袭子宫肌层或远处转移。

其中Ⅰ型是比较普遍的，都是子宫内膜样腺癌 。这类病人年龄比较小，并且常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育、更年期推迟。

或伴有无排卵性疾病（无排卵性功血、多囊卵巢综合征）、分泌雌激素的卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、长期服用单一雌激素或他莫昔芬病史的患者。

其肿瘤细胞分化良好，雌孕激素受体阳性率高，患者的预后良好。

Ⅱ型是非雌激素依赖型（estrogen-independent），雌激素与发病之间没有明显的相关性，这种类型的子宫内膜癌属于罕见类型，主要有浆液性癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液性癌、癌肉瘤等。

多见于老年女性，肿瘤恶化程度高，细胞分化较差，雌激素受体和孕激素受体多为阴性或低表达，预后较差。目前，人们普遍认为与基因突变密切相关。

其中p53、HER2等基因的过量表达是一种常见的分子现象。约5%的子宫内膜癌还与遗传相关， 其中最常见的是遗传性非息肉结直肠癌综合征 （Hereditarynonpolyposiscolorectalcancersyndrome，HNPCC），简称林奇综合征。

属于常染色体显性遗传病，与年轻女性的子宫内膜癌发病有关。如家属中有林奇综合征的患者。

建议家族相关成员行基因检测、遗传咨询及每年进行一次子宫内膜活检和肠镜检查。也可在完成生育后知情同意下预防性切除子宫及双附件。

约90%的病人会出现异常阴道出血或阴道排液的临床症状，其中异常阴道排液约占25% 。异常阴道流血可表现为绝经后出血及月经不规则（经量增多、经期延长、月经淋漓不尽、经间期出血等）。

如果癌肿侵犯到宫颈内口，会导致宫腔积脓，表现为下腹胀痛或痉挛样的疼痛。后期侵犯周边组织或神经受到压迫，会导致下腹部或腰骶部的疼痛。

晚期会出现贫血、消瘦、恶病质等一系列症状。

影像学经阴道彩色B超可以确定子宫的大小、子宫腔的形状、子宫腔内是否有异物生长、宫腔异物周边的血流情况。

子宫内膜的厚度、子宫肌层是否有浸润及浸润的深度，该检查手段方便快捷，成本低，敏感性强，可对异常阴道流血、流液的原因作出初步诊断。

不同指南对经阴道彩色B超判断异常子宫内膜厚度的截断值有不同推荐 ，因以5mm为截断值联合子宫内膜活检时其阴性预测值达96%，故国际妇产科联盟（FIGO）推荐以5mm为截断值[9]。

对于有子宫内膜癌高危风险的患者，当子宫内膜厚度≥5mm或伴有超声异常（内膜不均、异常血流信号、明显占位等），建议行宫腔镜检查+分段诊刮刮取子宫内膜及宫颈管组织，做进一步的组织病理学检查。

对于早期子宫内膜癌的患者来说，宫腔镜下子宫内膜活检是一种安全可靠的诊断方法 ，但要注意宫腔压力要低于80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）[5]。

有学者认为宫腔镜检查可以更清楚明了地看到子宫腔内部的情况，如发现可疑子宫内膜癌的病灶，可以指引临床操作，更准确地采取手术病理标本，减少漏诊。

但是在是否通过双侧输卵管引起癌细胞播散还有待进一步探讨。核磁共振成像（MRI）能更精确地反映子宫内膜癌子宫肌层浸润程度及宫颈间质浸润情况.

计算机体层成像（CT）能帮助判断是否存在子宫外转移 。有条件者，可行正电子发射型计算机断层显像（PET-CT）协助判断有无远处转移。

如果怀疑肿瘤蔓延至膀胱或直肠可行膀胱镜、直肠镜检查。目前，分段诊刮是诊断子宫内膜癌的有效手段，而组织病理学检查则是诊断子宫内膜癌的金标准。

根据子宫肌层有无浸润、子宫外转移的范围、有无淋巴结转移可对不同的病人进行初步分期，为下一步临床手术切除的范围提供一定的参考依据。

子宫内膜癌的治疗是以手术为主的综合治疗，只有无法耐受手术以及部分希望保留生育功能的患者才考虑给予放化疗或内分泌药物治疗。

手术方法有子宫切除、双附件切除、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术。肿瘤扩散范围超过子宫但局限于盆腹腔的患者行肿瘤细胞减灭术， 将肉眼可见的病灶全部切除。外科治疗主要分为腹腔镜手术和开腹手术两种。

传统开腹手术术口大，视野开阔，可以直接显露病灶具体部位，便于手术操作、衡量手术范围及处理术中并发症，费用较低，技术相对较成熟。

然而21世纪以来，妇产科的观念发生了翻天覆地的变化，不但要求要完成外科手术，还要保持病人正常的生理结构和机能。

以便病人早日痊愈，早日恢复正常的学习、工作和生活。而微创外科则是顺应了这种的观念。

用小的穿刺口代替大的手术切口，能降低腹壁肌肉、神经和血管的损害 ，通过CO2气腹及腹腔镜放大镜的作用，可以清晰地辨别内部的生理解剖结构。

顺利完成手术操作。术后创伤小，并发症少，病人恢复快，因而更符合现代人的需求。

但是2018年底《新英格兰医学杂志》发表的两项重磅研究颠覆了我们的常识，研究结果表示：对于早期宫颈癌的手术治疗。

微创手术（包括腹腔镜手术和机器人辅助手术）在患者无病生存率和总生存率等方面劣于开腹手术[10-11] 。这个结果的发表，在整个肿瘤治疗领域引起了激烈的讨论。

很多肿瘤手术医师甚至大幅度减少腹腔镜手术及举宫器的使用，目前仍有大部分学者对微创腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的利弊存在质疑。

主要体现在腹腔镜手术特殊的体位会增加麻醉的风险，CO2气腹、烟囱效应、举宫器的使用、无瘤技术缺陷等都有可能造成肿瘤细胞扩散和转移。

而且， 绝大多数的基层医疗机构 ，对于手术的范围的把控和能量设备的运用，都还不够了解和熟悉，因而增加了医源性损伤的可能。

前期大量的研究证实了腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的优越性，但是目前子宫内膜癌在手术方式的选择上还存在着很多不同的看法和意见。

本研究通过回顾性分析2009年至2018年广州医科大学附属第一医院子宫内膜样腺癌患者行腹腔镜手术和开腹手术的临床资料，探讨腹腔镜手术与开腹手术治疗子宫内膜癌的差异及疗效。

为临床医师选择合适的手术方案提供一些参考。 长期以来，由于开腹手术技术相对成熟，方便处理术中并发症 ，而腹腔镜手术对外科医生操作手术器械的能力要求较高、设备不完善等局限性，使得外科手术在很大程度上仍是以常规的开腹手术为主。

但是传统的开腹手术创伤大，术后恢复慢，术后并发症多，对患者术后的生活质量影响较大，所以妇科肿瘤医师一直在寻找治疗子宫内膜癌更好的手术方法。

1992年Childers等人首先发表了腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的相关文章，因而微创腹腔镜手术出现了[12]。

近年来，微创手术发展迅速，已广泛应用于各种外科手术中并取得了良好的疗效，在妇科恶性肿瘤的治疗中也显示出良好的应用前景。

多项研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤小，术中出血量少，术后恢复快，生存率相当。

统计分析结果显示，两组患者的一般资料组间比较，差异无统计学意义，具有可比性。

腹腔镜手术具有术中出血少、术后肛门排气恢复快、住院时间短、术后并发症少、生存率相当等优点，说明腹腔镜手术治疗子宫内膜癌具有较好的疗效，值得临床妇科肿瘤医师衡量利弊后选择使用。

有资料显示，育龄期妇女当中， 未孕者至少比生过一个孩子的人群增加2～3倍患子宫内膜癌的风险。

妊娠次数越少，患上子宫内膜癌的几率就越高，其原因可能是无排卵导致子宫内膜长期受到雌激素的作用，缺乏孕激素的拮抗，导致子宫内膜病变。

因此怀孕产生的孕激素对子宫内膜具有一定的保护作用，为预防子宫内膜癌的发生，响应国家开放3胎的政策，倡导育龄期妇女完成2-3个生娃的任务。

研究表明，与特殊病理类型的子宫内膜癌比较， 子宫内膜样腺癌的发病年龄更小，并且常伴有肥胖、高血压、糖尿病等高危因素。

在糖尿病、高血压和肥胖的人群中，子宫内膜癌的发病率有不同程度的增加，有糖尿病和高血压的女性患上子宫内膜癌的几率提高81%

而在高BMI和高腰围人群中，患上子宫内膜癌的几率则会提高86%，由此可见，代谢性综合症与子宫内膜癌之间有着十分紧密的联系。

对子宫内膜癌的病因进行研究， 结果显示，高血压与下丘脑-垂体-肾上腺功能失调、代谢异常、垂体促性腺功能紊乱等因素有关。

从而导致了无排卵和无孕激素的产生，进而导致子宫内膜长期受到单一雌激素的刺激，从而出现子宫内膜病变。

因此， 在治疗期间，要加强对糖尿病、高血压和肥胖人群的管理 ，控制子宫内膜癌患者的体重、血糖和血压，从而改善患者的生活品质，减少代谢性综合症对子宫内膜的影响和损害。

FIGO肿瘤分期、肿瘤级别、子宫肌层浸润程度都是影响手术范围及预后的关键因素，本研究按照2009年FIGO手术病理分期，腹腔镜手术组共129例，包括ⅠA期84例，ⅠB期20例，Ⅱ期8例，Ⅲ期15例，Ⅳ期2例，开腹手术组共64例。

包括ⅠA期41例，ⅠB期9例，Ⅱ期6例，Ⅲ期8例，Ⅳ期0例，组间比较P值为0.887（P＞0.05，差异无统计学意义），一般资料具有可比性；

其中Ⅰ期子宫内膜癌患者154例，占79.7%，Ⅱ期子宫内膜癌患者14例，占7.2%，Ⅲ期子宫内膜癌患者23例，占11.9%，Ⅳ期子宫内膜癌患者2例，占1.0%，早期的子宫内膜癌患者居多，占比共86.9%。

按肿瘤级别来分，腹腔镜手术组低分化19例，中分化74例，高分化36例，开腹手术组低分化10例，中分化37例，低分化17例，组间比较P值为0.819（P＞0.05，差异无统计学意义），其中高分化子宫内膜癌53例，占27.4%，中分化子宫内膜癌111例，占57.5%，低分化子宫内膜癌29例，占15.0%，以中分化子宫内膜癌患者居多。

按子宫肌层浸润程度来分，腹腔镜手术组局限于子宫内膜0例，子宫内膜肌层浸润深度＜1/2的患者有104例，子宫内膜肌层浸润深度≥1/2的患者有25例。

开腹手术组局限于子宫内膜1例，子宫内膜肌层浸润深度＜1/2的患者有51例，子宫内膜肌层浸润深度≥1/2的患者有12例，组间比较P值为0.757（P＞0.05，差异无统计学意义），一般资料均具有可比性。

其中局限于子宫内膜和子宫内膜肌层浸润深度＜1/2的患者共156例，占80.8%，子宫内膜肌层浸润深度≥1/2的患者37例，占19.1%，大多数为局限于子宫内膜和子宫内膜肌层浸润深度＜1/2的患者。

手术期指标的分析

多数研究表明：对比开腹手术，腹腔镜手术具有术中出血量少的优势[23-24]。

有研究腹腔镜手术组平均估计术中出血量为（139.84±136.97）mL，开腹手术组平均估计术中出血量为（240.00±323.74）mL，组间比较P值为0.027（P＜0.05，差异有统计学意义）；

腹腔镜手术组输血人数10人，开腹手术组12人，组间比较P值为0.024（P＜0.05，差异有统计学意义）。

盆腔引流量也是术中及术后出血量的评估指标之一，腹腔镜手术组术后平均盆腔引流量（287.1±435.27）mL，多于开腹手术组术后平均盆腔引流量（232.8±307.42）mL，组间比较P值为0.024（P＜0.05，差异有统计学意义）。

术后盆腔引流液大多为淡红色清亮的液体，考虑是腹腔镜手术术后盆腔冲洗液较多所致。

腹腔镜手术术中出血少的原因可能是术中通过气腹作用，使其手术视野、组织结构和解剖关系能更清楚地展现，再加上其长足的优势和单、双极，PK刀及超声刀的广泛应用，使得术中分离组织、 切除子宫及其附件、电凝血管更加彻底，止血更加迅速。

不过这些能量器械如果使用不当也会对盆腹腔其他组织造成热损伤。

如果不小心切断了大血管，出血凶猛的话，止血也会相当困难。因此，一台腹腔镜手术的顺利完成需要由经验丰富的妇科肿瘤专家和熟练的腹腔镜操作技术来保证手术的安全。

术中淋巴结清扫

子宫内膜癌可通过淋巴结转移，淋巴是否切除彻底直接影响预后。本研究腹腔镜手术组平均切除淋巴数目为（22.98±21.43）个，

开腹手术组平均切除淋巴数目为（25.77±23.60）个，组间比较P值为0.521（P＞0.05，差异无统计学意义）。

盆腹腔淋巴结大多数是沿血管走行的，因而切除淋巴结相当于是在钢丝上行走 ，稍有不慎，就会出现意外。

腹腔镜手术或裸眼3D腹腔镜手术可以对里面的构造呈现出二维或三维的效果，更有利于对淋巴结的清扫，减少出血的发生。

研究也表明，对比开腹手术，腹腔镜手术的镜头可以自由转换，在腹主动脉旁淋巴结切除上略显优势，且安全可行。

另外，由于淋巴结数量多，包括腹股沟浅表淋巴结、腹股沟深部淋巴结、髂总淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、闭孔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结等。

要求临床手术医师在实行相当难的淋巴结清扫外，还要准确地辨认切下来的淋巴结是哪个部位的淋巴结以便对子宫内膜癌更好的手术病理分期。

腹腔镜手术应注意的问题3.5.1穿刺孔引起的并发症一般选取脐窝上缘二横指正中切口，长约1.2cm，穿刺气腹针，此为盲穿，如果穿刺过浅，未达腹腔，则有可能引起皮下气肿，皮下气肿的处理方法可在皮下用针头扎孔放气，后待其自然吸收；

如果穿刺过深或没有避开腹壁血管，则有可能导致腹壁血管损伤，甚至损伤内脏器官。 所以在穿刺前需在脐窝上缘二横指处对称提起腹壁，如提起困难要警惕腹腔内粘连的可能，穿刺时应格外小心。

气腹引起的并发症

腹腔内CO2气体被组织细胞吸收后可引起腹膜局部或全身酸碱平衡的改变。也可引起肩及季肋部疼痛，术后一般对症治疗可好转。

也有发生气体栓塞的风险 ，虽然发生率低，但是一旦发生即有生命危险，而且气腹操作时间长，也要警惕气体栓塞发生的可能。

能量设备的损伤有直接损伤和间接损伤两种。 直接损伤是由于腹腔粘连，分离难度大，解剖结构不清楚，直接手术操作损伤导致的。

间接损伤是由热辐射对邻近的组织热传导损伤造成的。防治的措施有：术者必须全神贯注，术中注意辨别解剖生理构造，注意避开和保护血管、输尿管、膀胱、肠管等可预防此类并发症的发生。

手术医师和中转开腹的问题

现阶段腹腔镜手术医师在基层医院仍较缺乏，特别是经过严格训练并有一定腹腔镜手术经验的医师。

因此一台腹腔镜手术的顺利完成需要具备以下几点： （1）手术医师必须经过严格的训练，最好在三甲医院进修过，有一定的腹腔镜手术操作经验；（2）严格掌握腹腔镜手术的适应症和禁忌症；

（3）手术过程中要高度集中注意力，清楚地辨别解剖生理结构；（4）随时做好预防术中大出血的准备，术前备血，术中及时止血与输血。

如出现大出血难于用腹腔镜手术器械止血，立即中转开腹，以免延误止血的最佳时机，导致患者失血性休克。（5）手术前后要清点手术器械；

现阶段存在争议的问题

烟囱效应、CO2气腹、穿刺孔肿瘤移植、 举宫器的使用是当今存在争议的一个问题。

单、双极，PK刀和超声刀在使用过程中会产生大量的烟雾，加重了CO2的密度。而且CO2气腹及其压力有可能导致腹腔内组织缺血、缺氧，诱导肿瘤细胞生长。

收集超声刀切开胃癌组织后所产生的气体，观察到了具有生物活性的胃癌细胞。

由于“烟囱效应”，超声刀切割组织产生烟雾中的活性肿瘤细胞会不断地穿过穿孔口，与空洞内的皮下破损组织相接触，这里没有腹膜间皮细胞的保护，并且由于细胞粘附分子的影响，肿瘤细胞很容易生长。

实验结果表明，在气体雾化过程中， 活体细胞的数目与切割组织的密度、切割功率、切割时间等因素有关。

回顾性分析了15家研究中心的2661例早期子宫内膜癌患者，结果显示举宫器组复发率及死亡率均高于无举宫器组。

其原因可能是举宫器对肿瘤的挤压以及阴道切开术增加了肿瘤暴露的机会，进而促进了肿瘤的复发及转移。

但是也有多项涉及大样本的研究表示举宫器的使用不增加淋巴脉管间隙浸润（LVSI）、腹水肿瘤细胞阳性、复发率及死亡率。

因此举宫器的使用是否会增加子宫内膜癌的复发转移还有待进一步研究。

总而言之，经过本研究关于不同手术方式治疗子宫内膜癌的回顾性分析，腹腔镜手术较开腹手术的优越性得到进一步证实。

目前腹腔镜手术在国内开展的时间较开腹时间短，况且本研究是一项回顾性研究，存在病人选择手术方式的差异，外科肿瘤医师技术水平参差不齐等因素的影响。

且样本量有限，随访时间短，因此尚需更多大样本、多中心、前瞻性随机对照研究来探讨其安全性、有效性、近远期疗效及预后。虽然目前腹腔镜手术仍存在一定的局限性及争议，但是其发展迅速。

相信随着腹腔镜技术和设备的不断更新及应用，以及外科医生的技术水平和临床经验的不断丰富，将逐步攻克腹腔镜手术的不足，腹腔镜微创技术仍具有广阔良好的应用前景。