郑进教授运用麻辛附子汤加减治疗疫病经验
李长瑾 1 ， 金 羽1 ， 王雪梅 1 ， 蔡碧波
疫病是人类从古至今面临始终与之对抗的难题。其最早见于《黄帝内 经》《素问 篇· 刺*论法**》: “黄帝曰: 余闻五疫之至， 皆相染易 ……”。 后至隋巢元方《诸病源侯论》提出“疠气”、“乖戾之气”的观念。 再至明清时期《温疫论》《时病论》等书将瘟疫理论的内容补充完善［1］。 郑进教授在多年临床工作中发现中医药既能有效减轻疫病患者前期出现的呼吸道、胃肠道等症状， 又能帮助患者后期调节脾胃功能、 恢复机体正气、阴阳平衡。 本文主要讨论疫病中的湿毒疫，现将麻辛附子汤加减治疗疫病患者案例分享如下， 以求进一步总结郑进教授诊治疫病的思路， 以飨读者。
1 中医对疫病的认识
1. 1 疠毒致病特点 疠毒致病具有强烈流行性、 传染性和 高致死性， 患 者通常起病 急、 病 势凶、 传变快［1］。 张仲景于《伤寒论》 中载: “建安纪年以来， 犹未十稔， 其死亡者， 三分有二， 伤寒十居其七”。 可见所述“伤寒”致死性高， 非普通外感伤寒， 乃是“时行寒性疫病” ［2］ 。 吴又可《温疫论》明言: “温疫之为病，非风非寒非暑非湿， 乃天地间别有一种异气所感”。又言“非其时而有其气， 春应温而反大寒……冬应寒而反大热， 得非时之气， 长幼之病相似以为疫” ［3］ 。 提出此病之因非气候变化带来的“六淫邪气”， 而创新的称之“戾气”、“疠气”、“杂气”， 有“无形、 无象、 无声、无臭”的特点， 且来无时， 着无方［4］。
1. 2 邪入肺胃， 阻遏脾阳， 内陷心包 宋欠红等 ［5］ 专家对本次“疫病”发病时间的五运六气、 地域、 临床表现进行分析， 认为此病属中医学“湿毒疫”范畴。 患者感受“湿 毒 邪 气”， 湿 邪 黏滞， 导 致起 病 缓 而 缠绵［1］。 早期邪气由口 鼻而入， 定先伤肺气， 故多数患者早期可见发热、 咳嗽、 喘促等肺卫症状。 又因肺胃经脉相通， 肺与大肠互为表里， 加上湿毒之邪困阻中焦， 脾气不舒， 胃之受纳和脾之运化功能受影响， 故患者逐现恶心欲呕， 纳呆， 腹胀， 便溏等胃肠道症状， 以及厚腻的舌像。 由此可见该病早期可见发热， 多为高烧， 干咳、气短、呼吸困难等， 并逐渐出现， 腹胀、便溏、纳呆乏力等症状; 胸部 CT 主要表现为多叶段磨玻璃间质性改变， 且进展迅速， 严重时呈“白肺”。 若因失治误治或湿毒热化， 传变为阳明腑实或内 陷厥阴 少阴， 患 者会出 现肺衰、 心力 衰竭、 神昏、 喘脱等危重症状5］。
1. 3 重视辛开逐邪， 预防传变 疫病因感戾气而发，发病急、传变快、病情重， 故治疗上强调“客邪贵乎早逐”， 强调于早期人体各脏腑、气血、精液损耗少， 病情较平缓时抓住逐邪的良机。 《温疫论》 中明言“夫之传有九……继而邪气一离膜原” ［6］ 。 治疗疫病应以“逐邪为第一要义”， 宣肺祛湿透邪之法贯穿始终， 同时防止传变， 合理使用开上、畅中、渗下之法［5］。 除外疫病治法， 我国古代医家也一直在寻求能预防疫病的药物和食物。 《山 海经》 记载了 食用 箴鱼防病的方法; 《素问》中也载有用“小金丹”预防疫病的相关内容［1］; 唐代时有饮“屠苏酒”来辟邪防病的习惯; 再至明清时期古人用枇杷叶汤预防外感时邪。 此外， 古人还采用烧烟、 塞鼻、 药浴、 涂擦等外治法进行疫病防预。 《备急千金要方》 中关于防治疫病接种的记载，更是显示了中医在人工免疫方面的积极探索［7］。
2 湿疫“病证结合”诊治思路
郑进教授常说: “我们治疗的是生病的人， 而不是人生的病”。 在治疗疾病时强调整体辨证的重要性，祛除毒邪为主， 扶正养阴为辅。 方选助阳解表代表方麻黄细辛附子汤为基础方， 加上温中化湿、清肺化痰、消积化滞之药。 麻辛附子汤出自《伤寒论》“少阴病，始得之， 反发热， 脉沉者， 麻黄附子细辛汤主之” ［8］ 。吴佩衡先生由该方临床经验总结出“守好太阳门户，把握少阴枢机”的核心病机。 他认为太阳经作为藩篱之经， 如果受邪气， 很容易出现从阴寒传化和从中传化， 所以守好太阳门户 就可以固护太阳、 少阴二经的阳气极为重要; 少阴 主心肾两脏， 阳 回则生， 阴 盛则死， 把握少阴枢机乃把握生死之枢。 所以选用麻辛附子汤， 其温阳扶正之效可提前干预阳 虚寒化证的出现， 是把握少阴枢机的首选之法。 由上可见麻黄细辛附子汤能开腠里解表邪又能固护肾阳， 性纯而不烈，发汗而不伤正， 是守好太阳把握少阴的首选方剂。 遵循该辨证论治规律， 麻辛附子汤适应范围不止一证临床上用于治疗头痛、鼻渊、腰痛、乳痈等也能取得明显效果［9］。
3 典型病案
患者孙某， 女， 42 岁， 曲靖人; 在武汉生活 10 年。既往有脑血管病史多年。 2020 年 1 月 17 日驾车从武汉回曲靖，18 日至昆。 随后出现头痛， 阵发性非刺激性咳嗽， 咳少量白 色黏痰; 无咯血及痰中 带血， 无热、心悸、胸闷气促、 呼吸困难。 自 服“三九感冒 灵颗、感冒清热颗粒”， 病情无好转， 1 月 23 日 遂至当地医院就诊。 肺部 CT 示: 左肺上叶、 下舌段及双肺下叶， 胸膜下区散在病变， 多考虑感染，1 月 24 日复查肺部 CT 与前日对比， 双肺散在病变较前增多增大。 当地疾控采样呼吸道分泌物， 以病毒核酸阳性确诊， 给予“克力之、 干扰素、 利巴韦林”抗病毒及激素治疗。2 月 6 复查肺部 CT 示: 肺部多发病灶， 部分吸收。 患者仍有咳嗽、咳白色黏痰， 偶有胸痛， 头痛。 痰( + ) 3次。 2 月 7 日以(1) 新冠肺炎普通型。 (2) 呼吸性碱中毒并乳酸中度。 (3) 中度贫血。 (4) 肝损伤。 (5)细菌性肺炎转上级医院治疗。 住院时见阵发性咳嗽，咯痰， 痰少， 色白， 质黏， 偶有头痛， 精神欠佳， 纳差， 二便正常， 氧饱和度 97% ， 双肺呼吸音粗。 2 月 8 复查肺部 CT: 较 1 月 24 号 CT 病变范围扩大， 部分纤维化改变; 理化检查:血红蛋白 83 g/L， 红细胞2. 3 ×10 12 /L;轻度肝功异常， 肺炎支原体弱阳 性。 西医予抗病毒(阿比洛尔、 干扰素及莫西沙星) 、抗真菌(复康唑) 、保肝、纠正贫血， 抗纤维化治疗。
1 月 22 日 初诊， 患者症见: 咳嗽， 咯痰、 量少、 质黏、色黄， 无咽干咽痒， 无口 干口 苦， 不欲饮， 无腹胀，纳差， 眠差; 二便正常， 舌淡胖， 有齿痕， 苔厚腻。中医诊断: 疫病(寒湿闭肺证) 治法: 温肺化湿。处方: 麻辛附子汤加减。 具体药物: 麻黄 10 g， 细 辛10 g(后下) ， 附片 30 g( 先煎 2h) ， 干姜 15 g， 苍术15 g， 厚朴 15 g， 薏苡仁 30 g， 桂枝 10 g(后下) ， 草果10 g， 藿香 20 g， 炒黄芩 15 g， 桑白 皮 15 g， 金荞麦20 g。 3 剂， 水煎服，3 次/d。
2020 年 1 月 24 日 二诊， 患者自 诉咯痰症状明显好转， 仍咳嗽， 感咽干痒， 口干苦， 纳差， 眠差， 舌尖红，苔白 腻。 综合现症， 予方: 麻黄 10 g， 细 辛 10 g( 后下) ， 干姜 15 g， 苍术 15 g， 厚朴 15 g， 薏苡仁 30 g， 桂枝 10 g(后下) ， 草果 10 g， 藿香 20 g， 炒黄芩 15 g， 桑白皮 15 g， 金荞麦 20 g， 芦根 20 g， 焦三仙各 15 g。3 剂， 水煎服， 每日 3 次。1 月 26 号患者核酸复查双阴， 诸症好转， 胸部 CT病灶明显吸收，1 月 27 日出院。
按: 患者本受寒湿之疫邪所侵犯， 表邪未解， 又注射抗生素、 激素等寒凉药物， 用 药时间较长， 损伤元阳， 郁闭肺气， 阻遏脾阳， 影响其肺宣降和脾运化功能， 患者阳气不足， 湿邪侵犯， 所以在治疗过程中逐渐出现腹胀、腹泻或便溏、纳差等脾虚湿胜诸症， 以及典型寒湿困脾的厚腻舌像。 寒湿郁久化热， 寒热错杂。
方选麻辛附子汤加减取其温阳散寒之意: 附子温里振阳气， 以解里寒， 麻黄行表泄皮毛， 散外寒而驱邪; 细辛归肺、肾二经， 辛温香窜， 通彻表里， 既能协附子温里， 又能助麻黄解表［10］。 三药合用则具宣上温下、开窍启闭之功; 且三药用 量较少， 是防发汗过而伤阴。配伍桂枝佐助麻黄发汗解表邪， 又与附子温肾助阳。干姜则取附子干姜汤之意， 可温中 散寒以回脾胃 之阳， 也助附子暖下以复肝肾之阳; 配伍苍术、 厚朴、 薏苡仁、草果、 藿香， 取《太平惠民和剂局方》 中 治疗瘴疫时气的行气化湿通腑之意; 焦三仙消积化滞、 健脾开胃， 助化湿之药固 护脾胃， 恢复中 焦功能; 配伍黄芩、桑白 皮、 金荞麦、 芦根清泄肺热、 宣肺止咳化痰。上述药物组方， 有助阳解表、化湿消滞、清肺化痰之功效; 兼辛温祛邪、寒温并用、扶正养阴之特色。
4 小结
疫病主因湿性疠毒致病， 有强烈传染性， 来势迅猛， 变化较快， 致死率高。 病位在肺、 脾、 胃、 大肠， 病情进展可涉及心、 肾， 有多脏受邪; 病机特点为“湿、毒、瘀、虚” ［1］ 。 感邪由口 鼻入， 直中肺脏， 旁涉三焦逆传心包。 初起为发热， 咳嗽等肺卫症状， 后出现恶心欲呕、便溏等胃肠道的症状; 随着疾病的进一步发展， 会出现邪陷心包等危级重症。 郑进教授认为治疗疫病应病证结合， 在辨病的同时仔细揆度因前期治疗产生的脏腑功能、津液输布异常、阳气受阻等病机; 抓住主要矛盾， 分清标本缓急， 辨病与辨证结合而治。此外， 郑教授还重视正气在病程中的主导作用和调畅脾胃气机运行。 以祛秽排毒为首要治法， 用药上体现出辛开逐邪、寒温并用、固护脾胃的特点， 开上与畅中相结合。 将郑进教授诊治疫病的思路与用药经验分析如上， 以期为中医药治疗该病提供更多思路。