低频电刺激预防宫颈癌术后尿潴留的疗效
背景： 评价低频电刺激预防根治性子宫切除术后尿潴留的临床意义。
方法： 选取2009年1月至2012年12月期间接受根治性子宫切除术和淋巴结清扫术治疗的91例IA2-IB2期宫颈癌女性患者作为研究对象，随机分为两组：试验组（48例）和试验组（48例）。对照组（43例）。试验组患者进行传统膀胱功能训练和低频电刺激，对照组患者仅进行传统膀胱功能训练。比较两组患者围术期一般情况、尿潴留率及盆底肌肌力等级。
结果： 电刺激组术后尿潴留发生率为10.41%，显著低于对照组（44.18%），差异有统计学意义（P < 0.01）。两组术后发热持续时间和抗生素使用情况几乎相同。术后11天，两组盆底肌肉等级差异无统计学意义。但术后14天，试验组盆底肌评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）。此外，虽然不同参数的两组间差异无统计学意义（P=0.782），但内啡肽镇痛方案组的尿潴留发生率低于神经肌肉修复方案组（9.09%<11.54%）。
结论： 低频电刺激对于预防根治性子宫切除术后尿潴留比常规干预更有效。它还加强了骨盆肌肉力量的恢复。
介绍
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，广泛全子宫切除术是治疗宫颈癌的根治性手术。手术切除范围广泛（包括子宫、输卵管、阴道上部、主韧带、阴道旁）以及盆腔淋巴结的彻底清扫，往往会带来膀胱功能障碍等多种术后并发症。麻醉、尿*禁失**和尿潴留）、淋巴囊肿、淋巴水肿、输尿管阴道瘘、肠梗阻、伤口感染和尿路感染，其中膀胱功能障碍最为常见。宫颈癌根治性子宫切除术后膀胱功能障碍的发生率为 8.0-80% 。术后尿潴留可导致膀胱过度扩张甚至逼尿肌永久性损伤，通过留置导尿管预防尿潴留可能给患者带来疼痛和不便，增加尿路感染的发生率。 近年来，有学者开始将电刺激应用于恶性肿瘤术后康复，有效提高了患者的生活质量。马里奥蒂等人将60例前列腺癌患者按照1:1随机分为两组。治疗组于术后第7天接受盆底电刺激治疗,对照组接受常规护理治疗。术后随访显示，治疗组的排尿功能明显优于对照组。在妇科恶性肿瘤方面，Eun 等人将 34 名妇科恶性肿瘤患者随机分为两组；电刺激组接受4周的电刺激治疗，对照组接受常规治疗。生活质量问卷显示，电刺激组患者的生活质量和盆底功能明显优于对照组。目前，针对宫颈癌术后尿潴留电刺激康复治疗的研究较少。我们将在前期研究的基础上，填补相关研究领域的空白，为提高宫颈癌患者术后生活质量提供有效的治疗方法。
讨论
当宫颈癌患者接受广泛的全子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术时，部分患者会出现尿潴留。原因是手术过程中损伤了盆腔筋膜、韧带、盆腔支持组织、血管、淋巴管、神经，导致膀胱功能障碍；因此，尿潴留是造成巨大痛苦的最早和最常见的原因之一。其发病机制如下。下腹下丛膀胱支含有交感神经和副交感神经纤维，分别控制膀胱的括约肌和逼尿肌，感知膀胱容量的变化，并相互调节以控制排尿。副交感神经损伤会降低膀胱对压力的敏感性，导致尿潴留。因此，盆底支撑结构的损伤导致阴道穹窿和尿道位置向下以及膀胱后面的空虚。充盈状态的膀胱因失去支撑力而回落，过度向骶窝伸展；因此，膀胱底部与尿道后段形成锐角，导致尿液积聚在膀胱内。膀胱颈梗阻也容易导致尿潴留。部分患者出现盆腔炎症、粘连，导致肌肉紧张、排尿困难，导致不同程度的排尿障碍。
在 20 世纪 70 年代Tanagho 等人。首先将电神经刺激技术应用于膀胱功能障碍患者的治疗，通过直接电刺激影响膀胱逼尿肌的神经通路，促进骶神经功能的恢复，从而调节膀胱功能。1997年，骶神经电刺激治疗被FDA认证用于治疗不稳定膀胱和非梗阻性尿潴留。彼得斯等人 。 据报道，在使用骶神经刺激治疗原发性尿潴留时，症状改善率高达73%。卡吉巴夫扎德等人采用经皮功能性电刺激（FES）治疗儿童继发于脊髓脊膜膨出（MMC）的难治性神经源性尿*禁失**，发现与对照组相比，FES是一种安全、无创、有效的方法。可能的机制如下。第二、三、四骶神经控制膀胱功能，这些神经从第三骶神经根部生长，主要分布在膀胱逼尿肌和盆底提肛肌。第三骶神经的根部包含来自骨盆底的感觉神经丛和来自逼尿肌（副交感神经）的运动神经丛，以及来自括约肌和其他肌肉的运动神经丛。对第三骶神经进行有效的电刺激，可以通过调节传入神经介导的排尿反射，促进膀胱感觉的恢复，同时建立正常的排尿反射而发挥疗效。近年来，许多研究报道手术后盆底神经电刺激可以促进膀胱功能的恢复，带来了良好的疗效。
过去，为了避免尿潴留的发生， 常见的方法是：术后第14天拔除导尿管前进行3天的膀胱功能训练，但这种效果有限。通过随机对照研究，我院数据显示对照组尿潴留发生率为46.51%。 从上述治疗原则出发，我院采取了以下治疗方法：拔除导尿管前3天除进行膀胱功能训练外，还进行低频电刺激治疗。这种治疗方法显着降低了尿潴留的发生率，达到10.41%；提示低频电刺激还可显着降低宫颈癌术后尿潴留的发生率。这对于术后的康复和生活质量的提高具有重要的现实意义。
对于宫颈癌广泛全子宫切除术后尿潴留的患者，低频电刺激的原理如下。通过放置在腹部皮肤上的电极，脉冲电流作为刺激因子，增强盆底肌肉，使膀胱肌肉运动，引起逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛；因此，发生排尿。我院数据显示，经过低频电刺激治疗后，患者盆底肌力得到极大增强。此外，低频电刺激还能改善盆腔组织（包括膀胱和尿道）的血液循环，促进手术创伤的愈合。此外，对控制膀胱的神经进行脉冲电流刺激还可以加速控制膀胱和尿道的神经的恢复。
术后神经损伤的治疗有两种机制。一类是膀胱逼尿肌功能障碍引起的尿潴留，主要治疗是恢复逼尿肌的活动。由于内括约肌和膀胱逼尿肌均受交感神经和副交感神经控制，在尿液活动中，交感神经的作用次之，副交感神经起主导作用，而盆腔神经则起源于骶2-4脊神经，即副交感纤维丰富，兴奋时可使逼尿肌收缩，膀胱内括约肌松弛，促进排尿。因此，治疗方法如下：将两个电极连接到神经肌肉刺激治疗系统（Phenix）的A1通道，将电极放置在骶脊神经3的位置，将骨电极贴在骨头上；频率设置为35 Hz，脉冲宽度为200 μs，每次治疗15-30分钟，每天两次，持续3天，然后拔除导管。第二种治疗方法是使用内啡肽来放松腹部和盆底肌肉，并具有镇痛作用。理论上，后者适用于产后和普通手术后因疼痛和感染因素引起的肌紧张，其治疗方案如下：电刺激频率设置为1 Hz，脉冲宽度设置为270 μs，每次15～30分钟，每日2次，持续3天，然后拔除导管。但本院资料提示，在预防宫颈癌术后尿潴留的治疗中，第二种方法似乎更为有效，可能的原因如下：甚至有可能损伤盆底组织、血管。宫颈癌手术比一般妇科手术神经更大，术后肌紧张引起的尿潴留仍占主导地位。这可能是我们临床工作中的一个重要发现。
女性盆底由多层肌肉和筋膜组成，支撑和维持盆腔器官处于正常位置，其中骨盆内隔膜是骨盆底部最坚韧的一层，包括提肛肌及其筋膜。盆底肌纤维分为两种类型；I型肌纤维大部分分布于肛提肌，II型肌纤维则位于盆底浅层。
1 000 Hz以下的脉冲电流称为低频电刺激。生物电刺激是利用低频肌电刺激神经肌肉的刺激。通过被动肌肉训练，唤醒伤害感受器，加速神经再生和传导功能恢复，刺激肌肉收缩，改善血液循环，增加其收缩强度和弹性，可增强盆底肌肉力量。
因此，盆底电刺激治疗可以有效改善盆底电生理，修复受损的神经肌肉；患者的盆底肌肉力量明显改善。这项研究的结果进一步表明盆腔电刺激可以增强盆底肌肉的收缩力，这与其他研究报道的一致。 总而言之，通过盆底电刺激治疗，可以有效改善盆底肌收缩功能，促进术后盆底肌力量恢复，从而提高术后生活质量。本研究存在样本量少、研究非多中心等不足，难以招募到足够数量的代表性研究对象。
结论
低频电刺激是治疗盆底功能障碍的有效方法，近年来受到人们的关注，同时通过观察我们发现它对于尿潴留也有显着的疗效，且价格便宜、无创、操作简便，其疗效与年龄、体重等无关，易被患者接受。因此，值得临床推广。 然而，低频电刺激治疗宫颈癌术后尿潴留仍是一个新的探索领域；未来还需要进一步评估其效果，并不断研究和探索。
Curative efficacy of low frequency electrical stimulation in preventing urinary retention after cervical cancer operation - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubSM-TwitterSM-FacebookSM-Youtube