自七十年代病人自控镇痛币一‚开展以来‚其技术渐趋成熟和完善‚临床应用日益广泛。术后镇痛具有减轻患者术后疼痛‚有利于伤口恢复‚减轻术后并发症‚有利于患者术后早日康复等诸多优点‚已日益被临床所接受。
但有不少文献报道了阿片类药物在发挥镇痛效果的同时也能产生呼吸抑制腹胀恶心呕吐尿储留及皮肤瘤痒等不良反应 。其中较多的是对胃肠道功能的影响。术后镇痛促进还是抑制胃肠道功能恢复‚目前报道不一。以往研究较多的是胃肠道手术后‚术后镇痛对患者胃肠道功能的影响‚排除了腹部手术本身对胃肠道功能恢复的影响。
而着重于术后镇痛方式这一单一因素的影响。本临床研究将例患者随机分成患者静脉自控镇痛组硬膜外自控镇痛组及未镇痛组 。比较分析各组一般情况‚术后疼痛评分患者夜间睡眠状况胃肠道功能恢复情况即首次排气时间肠蠕动恢复时间恶心呕吐发生率。拟通过该研究为临床推进术后镇痛的普及以及在选择和制定合理术后镇痛方案提供参考初步探讨。
及对术后胃肠道功能影响的可能机制。讨论疼痛会对患者产生一系列影响‚导致诸如心动过速心肌氧耗增加血液高凝状态免疫抑制和持续分解代谢增强等明显的病理生理反应 。术后镇痛可减轻患者的痛苦‚消除疼痛引起的各种应激反应对机体的不利影响‚有利于术后早期恢复。人体正常的胃肠运动功能受神经和体液的调节。
在胃肠运动功能的神经调节中‚除中枢神经系统和交感副交感神经外‚肠神经系统是一个相对独立的神经系统‚没有高级神经系统的控制亦可完成胃肠功能的调控 。完整的胃肠结构对胃肠运动功能具有重要意义‚腹部手术大多在去除病因的同时不可避免地要影响胃肠道的结构神经支配和胃肠道激素。
此外‚由于麻醉及镇痛药物的作用‚腹部手术后在短期内胃肠运动会显著受抑‚出现术后胃痉挛假性肠梗阻肠麻痹等 。术后镇痛促进还是抑制胃肠道功能恢复‚目前报道不一。本实验研究的是下肢骨科手术患者术后镇痛对胃肠道功能的影响‚排除了腹部手术本身对胃肠道功能恢复的影响‚而着重于术后镇痛这一单一因素的影响。
各组术后镇痛效果及夜间睡眠状况的比较
硬膜外镇痛主要通过药物阻断或抑制疼痛的神经传导通路起到镇痛作用‚而阿片类药物通过作用于中枢神经系统提高痛阑起到镇痛作用‚两者镇痛机制不同‚其镇痛效果也可能存有差异 。四组患者术后胃肠道功能的比较暂时性胃肠道功能抑制是术后的常见情况‚而影响胃肠蠕动的因素很多‚包括手术刺激导致交感神经兴奋性增高。
从而抑制胃肠蠕动‚术中使用的吸入麻醉剂‚术后疼痛刺激通过兴奋脊髓神经反射弧反射性抑制胃肠蠕动等” 。长期以来‚硬膜外镇痛促进还是抑制胃肠道功能恢复‚早已引起人们的关注。早期硬膜外镇痛使用*啡吗**类麻醉性镇痛药‚虽镇痛效果佳‚但不能阻滞躯体神经如交感神经的传递‚还可能通过中枢神经系统的阿片受体产生某种特异机制抑制胃肠道蠕动。
而使医师们不愿使用但肌肉或静脉注射*啡吗**类镇痛剂如度冷丁‚则对平滑肌直接作用而使胃肠道平滑肌和括约肌张力增加‚亦抑制胃肠功能的恢复 ‚但这一方法在未行硬膜外镇痛之前‚常常被采用。本实验观察到组首次排气时间及组胃肠道蠕动恢复时间较其他组显著提前。提示硬膜外镇痛能显著的增强下肢术后患者胃肠道功能恢复。
硬膜外镇痛促进了胃肠功能的恢复‚而复合使用的阿片类药物由于剂量小‚没有抑制胃肠道功能 。这和最近的研究结果一致。本实验观察到组首次排气时间较组和组延后‚具有显著性差异。提示格拉司琼有可能减慢肠蠕动延缓胃肠道功能的恢复‚有报道格拉司琼在治疗化疗‚放疗患者的恶心呕吐时出现便秘及麻痹性肠梗阻”。
和本实验观察到的结果有一定的相关性。但缺相关实验证实‚还需进一步研究。本实验观察到组和组首次排气时间无显著性差异 。提示目前静脉镇痛所用盐酸曲马多构椽酸芬太尼叭可能对胃肠道排气功能的恢复影响不大。以前镇痛所用*啡吗**由于对迷走神经的兴奋作用和对平滑肌的直接作用‚增加胃肠道平滑肌和括约肌的张力。
使消化道的推进性蠕动减弱‚水分在大肠中的吸收增加‚从而可引起便秘。小剂量的芬太尼对呼吸中枢和平滑肌的抑制程度较轻‚不释放组胺‚其优点较*啡吗**明显 ‚不良反应较少‚不抑制胃肠运动。阿片类药物通过刺激第四脑室底部化学受体触发带‚兴奋延髓呕吐中枢‚引起恶心呕吐的研究发现‚静脉增加的发生率‚延长胃肠蠕动恢复的时间。
这和本实验观察到的结果一致。格拉司琼是一受体的强效高选择性拮抗剂‚主要通过选择性提起拮抗外周神经原突触前一受体而抑制呕吐反射 ‚同时也可能通过对中枢一受体的直接阻断而抑制迷走神经的刺激作用‚这种双重作用阻断了呕吐反射过程中神经介质的化学传递‚从而降低的发生率。
疼痛是人体受到伤害性刺激后的一种反应‚术后疼痛是机体对疾病和手术造成的组织损伤的一种复杂性生理反应 。它表现在心理及行为上‚其结果为对病人术后康复产生不良影响‚也是术后并发症及病死率增高的重要因素。手术创伤的康复需要休息‚疼痛干扰机体从而妨碍机体康复‚轻度疼痛可使一般舒适度降低‚中度疼痛可影响睡眠质量。
剧烈疼痛可引起交感神经兴奋性增高‚脉率增快‚血压升高‚心肌耗氧增加等反应‚继而诱发并发症 。因此‚在围手术期积极开展以麻醉医生为主导的镇痛治疗‚提供快速有效的镇痛办法‚促进病人术后康复具有重要意义。术后镇痛的方法很多‚包括传统的间歇性经口或肌注镇痛药和现在临床上普遍采用的患者自控镇痛‚是一种病人根据自己疼痛的情况。
将小剂量的麻醉性镇痛药或局麻药通过泵多次经静脉或硬膜外腔‚皮下给予‚达到镇痛目的的一种镇痛技术或给药方式。现就现状及其进展综述如下 。静脉经静脉途径应用阿片类药物或非幽体抗炎药加入适量止吐药‚静脉持续给药发挥镇痛作用。麻醉性镇痛药主要包括*啡吗**‚芬太尼等。目前使用的配方有曲马多或芬太尼格拉司琼或氟呱利多用生理盐水稀释到。
设置预给量曲马多格拉司琼‚用生理盐水稀释到缓推单次剂量连续背景输注速度瓜小时限量爪锁定时间巧 。使用曲马多或芬太尼两组镇痛效果无明显差别。此法操作简单‚镇痛效果良好‚但用药量大‚对全身影响也大‚有药物中毒及呼吸抑制的可能。曲马多芬太尼两者均为阿片类镇痛药‚通过作用于中枢神经系统提高痛域而起到镇痛作用。
但同时也会引起恶心呕吐嗜睡呼吸抑制等副作用。曲马多较多引起恶心呕吐‚而芬太尼易引起呼吸抑制 。硬膜外经硬膜外途径给予镇痛药物‚主要包括麻醉性镇痛药‚局部*醉药麻**‚或麻醉性镇痛药加局部*醉药麻**。与相比‚药物用量小‚止痛效果确切‚作用时间持久且对全身影响相对较少‚效果优良率达一。
目前使用药物有*啡吗**或布比卡因或芬太尼布比卡因。常用配方布比卡因*啡吗**氟呱利多加生理盐水至 。术中开始用微量泵连续硬膜外给药一‚如手术需一小时以上‚则术中连续硬膜外给药可以在术毕产生满意的镇痛作用‚如短小手术则需先单次硬膜外注射上述溶液一以缩短镇痛作用的起效时间。也可以单次硬膜外用布比卡因和芬太尼一或*啡吗**一。
新型长效局麻药罗呱卡因和左旋布比卡因在临床疼痛治疗中可产生良好止痛效应‚减少*啡吗**的用量‚其中罗呱卡因具有明显的感觉与运动阻滞分离特点 ‚无渐进性运动阻滞‚已被越来越多的应用于临床。在临床上腹部术后硬膜外镇痛罗呱卡因所常用的浓度为一租研究证实‚用于硬膜外镇痛时‚罗呱卡因可获得良好镇痛与微弱运动阻滞之间的最佳平衡。
另有研究提示‚一的左布比卡因是低位硬膜外镇痛的适宜浓度‚或称为无运动阻滞的边缘浓度。比较研究了腹主动脉瘤手术后与的镇痛效果以及对呼吸和心血管的影响 ‚结果显示组气管拔管时间休息和运动时的视觉模拟评分以及需要护士额外静脉追加*啡吗**的次数均比组少但术后两组呼吸抑制降低心电图一段降低和逗留时间无明显差异。
研究显示髓关节置换术后罗呱卡因与*啡吗**相比‚认为罗呱卡因比*啡吗**更为优越‚组评分低‚术后恢复室逗留时间短‚肛门排气排便时间提前‚恶心呕吐发生率低 。此法镇痛效果确切‚用药量少‚安全性高但硬膜外腔导管有脱出并发感染的可能‚还有尿储留呼吸抑制‚皮肤痉痒恶心呕吐等副作用。
皮下是一种电脑自控镇痛技术‚该技术以小剂量匀速皮下注射为给药方式。方法于手术结束前‚在患者上臂前侧近肘部皮下置入号浅静脉穿刺针的外套管‚连接开启‚恒量输注镇痛液 。镇痛液配方芬太尼一利多卡因卜氟呱利多用生理盐水稀释到‚注速‚量次‚镇定时间”〕。此法操作简单安全‚不影响患者活动。但有局部刺激症状。
蛛网膜下是效果不佳的一种替代方式‚是经蛛网膜下途径给予镇痛药物。川报道了一例岁女性患者因宫颈癌转移至骸尾部肛周顽固性疼痛 ‚长时间采用失效后采用‚镇痛效果好‚提高了生活质量。飞则研究了例病人采用不同配方取得了满意的临床效果。此方法不易控制且易引起蛛网膜下腔感染‚故需谨慎。
区域神经阻滞是将置入神经鞘内的硬膜外导管连接于标准的泵进行给药‚也可以连接持续给药泵镇痛‚在提供满意镇痛的同时‚可避免阿片类药物的使用及其副作用 。用法罗派卡因一或一一次‚锁定时间一分钟。在急性疼痛治疗的同时‚低浓度罗派卡因仅轻度非递增性阻滞运动神经‚有利于患者早期活动‚促进恢复。
的优势在于对机体影响小‚安全性大镇痛效果确切‚逐渐在临床广泛应用。的给药模式单纯病人能完全自控‚疼痛时可自行按启动键给药 。持续给药如采用时‚可持续给予小剂量*啡吗**镇痛‚若感镇痛不完全时‚则可由病人自行按启动键‚临时追加一次*啡吗**。
荷剂量持续荆量在持续给药使用之前先给一次负荷量‚使血中建立最低有效浓度‚然后持续给药来维持此‚如病人感镇痛不完全时可加用 。基础上的持续给药在的基础上根据病人疼痛的程度加用持续给药的方式‚给药速度根据某段时间如前分钟内的用量而定。神经阻滞手术结束时先行区域性神经阻滞‚然后使用上述模式的。
