【 关键词】 现代战伤；现场急救；止血；战术战伤救治；综述
【摘要】 急救止血是近年来国际军事医学研究的热点，是战争现场“白金十分钟”救治的核心内容。本文对现代战场急救止血相关勤务理论、救治技术和急救器材等方面进行简要介绍，旨在为提高我军现代战伤现场急救能力提供借鉴思考。
【背景】 大出血是战场伤员死亡的主要原因之一。止血技术是国内外*队军**“白金十分钟”现场急救的关键技术，对于降低阵亡率、提高伤员生存率具有关键意义。跟踪现代战场创伤现场急救前沿理论知识，开展群众性战伤急救止血技术和器材培训，对于提高战场一线救治能力具有重要作用。通过文献综述，本文对国内战伤现场急救止血理论、救治技术与急救器材等文献资料作简要梳理,供借鉴参考。
一：勤务理论
1.1大出血是战场可预防战斗死亡的主因
大出血一直是常规战争战斗减员的重要伤因,约占所有战斗死亡伤员的30%~50%,大出血以及导致的低血容量性休克是战伤救治的重点之一.根据文献回顾分析,在朝鲜战争中,我军1136名阵亡者,因出血死亡占32.4%,仅次于重要脏器损伤；西南边境作战时,大出血也是伤员阵亡的主要原因之一,在团救护所救治的伤员中,约50%的死亡原因是大出血和失血性休克[1].根据美军越战减员数据,在伤员死亡原因构成分析中,约9%为严重创伤大出血.美军在2001-2011年阿富汗和伊拉克近十年战争期间死亡的4596名伤员中,其中有24.3％被认为是有存活希望的(n=976),即可预防性战斗死亡或潜在可存活伤亡者(Potentially Survivable Death ),在可预防性死亡原因中,90.9％为大出血 [2].从时间分布上,大出血及失血性休克是伤员早期死亡的重要原因.伤员失血量越多,休克发生的时间越快。
根据前苏军在阿富汗战争464 例地雷爆炸伤死亡者进行分析,统计结果显示重要器官毁损、大出血、脑损伤伴颅内高压和休克是早期主要死亡原因,占全部死亡者的49.57%.其中出血者10~30 min内死亡者占20.43%,30~60 min内死亡者达21.50%,73.11%出血伤员在4~6 h内死亡 [3].不同于颅脑或重要脏器损伤,大出血通过早期止血器材有效控制,可以避免发展为严重的失血性休克甚至死亡,是一线救治需要关注的重点。
1.2致命性出血部位倾向躯干或交界部位
根据建国后我军经历的几场战争中伤员统计资料,致命性大出血多发生在肢体,如根据朝鲜战争15 军204 例出血伤员统计显示,四肢出血达87.3%,而头颈部和躯干体腔出血仅为4.9%和7.8%.西南边境作战中，我军四肢伤阵亡数占阵亡总数的11.3%,如某团31名阵亡者中有12人死于四肢伤（38.7%）,四肢出血死亡者较多,主要与当时止血技术不够完善有关.如朝鲜战争中我军第45师对峙战和上甘岭防御战574名肢体出血伤员救治措施分析显示,59.2%采用压迫包扎止血,35.4%用止血带（主要为橡胶管止血带）止血,由于止血技术器材较为落后,导致四肢出血死亡者发生率较高.
美军过去数十年作战大出血死亡也以四肢出血为主,在美军越战2600例阵亡者中,因四肢出血而死亡者达7.4%.伊拉克和阿富汗战争早期因出血死亡者甚至高达7.8%,多为简易爆炸装置引起的四肢及骨盆部位大出血;随着美军战术战伤救治(TacticalCombatCasualty Care)指南的提出发展与实践运用,尤其是在2005-2006年所有单兵开始配备 CAT止血带后,伊拉克和阿富汗战争因出血死亡的伤员降至2.6%[4],伤死比例降低主要归因于四肢大出血得到有效控制.
据2012年外军战伤减员相关文献资料,通过对阿富汗和伊拉克战争4016例阵亡人员出血部分进行分析,结果显示因躯干出血致死者发生率为14.89%（36％为胸部出血,64%为腹部盆腔出血),交界部出血占4.26%(颈椎占39.2％,腋窝和腹股沟出血占60.8％),而四肢伤出血下降至2.96%,因此,美军进一步将研究重点聚焦在躯干或交界部位出血控制上 [5,6]。
1.3CAT止血带应用“利”远大于“弊”
缘于救命与致残的“双刃剑”利害关系,止血带曾是院前战创伤急救最具争议问题之一 [7].我军西南边境作战中,因止血带使用不当而发生明显并发症的有79 例,其中因肾功能衰竭死亡6例，肢体坏死而截肢37例,并发气性坏疽4例,其它还有筋膜间隙综合证和神经麻痹等,这些伤员多使用橡皮止血带,布带止血,多无衬垫,绑扎时间都在4h以上.由于当时创伤外科医师过度强调止血带应用负面效果,在越战期间甚至伊拉克阿富汗战争早期,止血带一度曾被许多美军战地医务人员放弃使用.
1993 年,在索马里首都摩加迪沙的一场战斗中,美军有18人死亡,其中相当一部分伤员因失血过多而丧生,但有1名伤员因在大腿上应用临时止血带而得以存活,这使美军重新审视止血带的应用.美军于2005年开始对所有参战人员配备旋压式止血带,有数据显示,战场止血带的广泛使用已成功挽救了1000~2000名战伤伤员的生命 [8].2006 年美军驻巴格达战地医院对止血带的有效性进行了为期7个月的前瞻性研究,共232例伤员（309 条肢体）使用了428支止血带,结果显示仅有1.7%有短暂性神经麻痹,无因使用止血带引起的截肢 [9],显示表明战场应用CAT止血带控制大出血益处远大于弊端.
基于此,院前应用止血带在地方创伤急救工作中也逐渐获得认可.对美国急救医疗服务（EMS）系统来源的数据统计分析显示,在2008-2016 年期间,院前止血带的使用率从0增加到了近4 000例[10].美国一项创伤研究表明,院前使用止血带可以有效控制四肢创伤性出血，同时有助于提高伤员到达医院急诊时收缩压、减少输血或血液制品几率以及降低肢体相关并发症 [11]。
二：战场止血急救技术与策略 2.1战场分阶段止血策略 基于美军美军 TCCC最新指南,战现场急救止血技术运用时机取决于战术环境.根据战术行动特点,可区分为一线交火区,非交火区和战术后送阶段三个环节实施不同的止血急救策略 [12].在交火区大出血救治时,应通过自救互救及时控制危及生命的大出血;在出血部位难以确定.夜间作战视线不良或同侧肢体有多个出血点时,不追求止血带捆扎位置的绝对精准,而是按照“高而紧”原则实现在最短时间内完成快速止血,并迅速脱离交火环境.
在非交火区时,进一步检查出血部位并处置之前未能控制的出血点,及时纠正在不当位置使用的止血带,使之移到伤口上方5~8cm,同时充分运用多种类型的止血敷料或止血工具等,达到充分止血的目的;对于出现或疑似失血性休克伤员,建立静脉通道或骨通道及时进行液体复苏;研究表明,氨甲环酸(TXA)能够降低创伤出血伤员的死亡率,对于处于休克状态或高风险发生失血性休克的伤员,应在此阶段尽快使用TXA[13].在战术后送阶段,强调对出血的反复评估,监测伤员血压.脉搏等生命体征;根据止血效果评估和后送时间长短,视情调整或更换止血带使用;对于失血性休克伤员,如具备条件可输注血液制品或胶体液.
近年来,美军相继提出 "延续现场救护"(Prolonged Field Care PFC),“延时伤员救护”(Prolonged Casualty Care PCC)等策略,强调在伤员无法在短时间完成后送时,应加强伤员的持续监护管理,做好出血伤员的低体温措施,预防发生“致死性三联征”[14]。
2.2大出血识别检伤策略
在战术一线交火区,官兵实施自救互救的首要任务是判断有无致命性开放性大出血.为使无医学基础的作战人员迅速识别出致命性大出血,TCCC列出了致命性大出血生动形象的六大指征,如伤口持续性搏动性涌血或喷血,出血部位在地面形成一滩积血,伤部外层衣服完全被渗血浸透,绷带止血无效并出现渗血,爆炸引起的创伤性肢体离断,伤员出现失血性休克症状,如发现相应指征现象,提示伤员正在遭受大出血的威胁[15].此时需要紧急使用止血带控制出血.
在非交火区,首先由卫生战士或卫生员对伤员进行检伤评估一个完整的战术创伤评估应遵循“MARCHPAWS”顺序:
即分别检查大出血(Massivebleeding),气道(Airway),呼吸(Respiration/breathing),循环(Circulation),低体温/头部损伤(Hypothermia/ HeadInjury),疼痛(Pain),抗生素(Antibiotics),伤口(Wounds).夹板固定(Splinting).对伤员尤其是无意识伤员进行出血点检查，通常采用全身快速扫视(Blood Sweep)方法,采用视诊和触诊,从头到脚地检查伤员身体前后,并重点检查颈部,腋窝,腹股沟等交界部位,发现出血点立刻进行处置,需要注意的是,在检伤评估时施救者需要穿戴医用手套,做好防护隔离.在检查到任何一个环节时,如发现出血或者疑似失血性休克症状,都要返回“M”环节,重新评估危及伤员生命的出血情况,以及先前止血干预措施的有效性。
2.3止血带调整转换策略
尽管战场止血带使用的益处远大于弊端,但是长时间应用后的并发症不可小觑.Kragh等 [16]研究发现,长时间应用止血带可能会出现截肢、血肿、神经麻痹、肌组织坏死、急性肾衰竭等一系列并发症.减少止血带使用时间是降低止血带相关损伤或并发症风险最有效的策略.近年来,随着全域特种作战行动的部署,为应对伤员延迟后送引起的止血带并发症风险,美军逐渐重视止血带转换策略,即将止血带止血降级为止血敷料或压力绷带进行止血的过程.虽然2h被认为是止血带使用的安全时间,不会引起永久性组织、血管或神经损伤,但战术战伤救治委员会（CoTCCC）建议尽早在2h内将止血带转换为止血或弹力敷料，但是对于使用超过6h的止血带,除非有密切监测和实验室检验能力,否则不要尝试去除 [13].
根据2014年TCCC指南,只有满足伤员没有休克、可以密切监测伤口出血情况、止血带并非用于控制离断性肢体出血这3个条件时,且有其他能控制出血的手段,才考虑肢体止血带和交界部位止血带应替换为止血敷料的或绷带加压包扎.在调整更换止血带时,为有效预防缺血再灌注损伤,美军延时现场救护工作组（ProlongedField Care Working Group PFC ）提出以下建议:根松弛的止血带（标为T2）.松开“T1”止血带，如果伤口没有出血，将止血带呈松弛状态留在原位,并对伤口进行压力敷料包扎.如果发现出血，使用止血敷料并保持压力3~5 min。确定没有进一步出血,将松弛的止血带留在适当位置并包扎伤口。如果止血敷料无法控制出血，则迅速将“T2”止血带收紧到近心端适当位置以控制出血 [17]。
三：主要止血急救器材
3.1四肢止血带
TCCC推荐使用的四肢止血带有3类,主要包括以下几类单兵战术止血带(Combat Application Tourniquet 亦称为cat止血带）特种作战部队战术止血带(SpecialOperations Forces Tactical Tourniquet softt)和*用军**急救止血带(Emergency and Military Tourniquet 亦称为emt止血带),其中前两种为旋压绞紧止血,主要配发作战人员使用,后一种为充气压迫止血,主要由卫生人员使用.cat止血带是目前战场应用最为广泛的战伤止血带,宽38mm,重159g,可单手操作,收紧后肢体受力均衡,作用持久,美国,以色列,加拿大等国家*队军**都相继配发使用该款止血带 [18].Kragh等研究发现 ,cat止血带、softt止血带和emt止血带在大腿止血有效率上为41％、79％和94%,并排使用两根止血带有效率可提高至92%[7,19].虽然止血带在控制肢体出血方面具有重要作用.但使用不当也可引发局部疼痛、神经肌肉损伤、缺血再灌注损伤、静脉血栓形成等并发症.特别是当止血带压力不够.会使静脉回流受阻而未压迫动脉.从而加重出血.需要加以关注 [20]。
3.2止交界部位止血工具
对于腋窝,骨盆等“四肢-躯干”交界部位,美军现有四款交界部位止血带被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于控制和处置交界性大出血,分别为
1:战备止血钳(Combat Ready Clamp CRoC).
2:交界部位急救止血装置(Junctional Emergency Treatment Tool JETT)
3:SAM交界部位止血带(SAM junctional tourniquet SJT)
4:腹主动脉交界止血工具(Abdominal Aoric and Junctional Tourniquet AAJT)
由于AAJT的应用时间不宜过长,在腹股沟和腋窝等交界处的时限为4 h,在腹部则为1 h。如在腹部应用时间超过2 h,伤员易发生缺血性高钾血症和代谢性酸中毒 [21],因此目前 TCCC主要推荐使用前3 种交界止血工具。SJT、JETT主要是基于骨盆固定带设计理念，在对应腹股沟韧带中点处位置安装气囊靶向压迫装置，可进行单侧或双侧腹股沟止血；CRoC则是直接在大腿根部外侧固定直角钳，通过垂直臂压迫腹股沟动脉进行止血，起效较快，但仅能进行单侧腹股沟止血 [22]。此外，这些装置除了控制交界部位出血，还可用于爆炸伤高位截肢伤员止血、骨盆固定，弥补四肢战术止血带的使用缺陷。
3.3止血材料或敷料
对于人体不能通过压迫进行止血的位置，止血敷料是一种首选方案。目前外军战场常用的止血敷料主要有以下几类 [23]：
（1）沸石止血粉敷料
通过快速吸收血液中的水分,使红细胞和蛋白质成分浓缩进行止血,主要有QuikClot(QC)和QuikClot ACS+(高级凝血海绵)等产品,后者为前者改进型产品，与水接触时产热量更低，且更易使用和移除。
（2）高岭土敷料
主要通过有效激活内源性凝血途径和加速伤口凝血块形成来进行止血,主要产品有战斗纱布(Combat Gauze,CG),加大型战斗纱布(CombatGauze XL,CX).据以色列国防军研究报道，该类型止血材料有 79%的止血成功率 [24]。目前 CoTCCC推荐 Combat Gauze作为止血敷料的一种主要选择。
（3）壳聚糖敷料
主要是通过红细胞膜的阴极与壳聚糖表面的阳极产生静电反应,粘连组织并物理封闭创伤出血口来止血.目前研究表明,壳聚糖是用于伤口愈合较为理想的材料,壳聚糖止血产品(CeloxGauze、Hemcon Gauze)已被用于伊拉克和阿富汗战场，多国*队军**报道其安全有效.虽然院前战场急救中使用新型快速止血材料,可以克服传统止血方式的的弊端,增强止血效果,但是在实际使用中,必须考虑止血材料的生物相容性和可降解性的问题 [25]。
3.4其他特殊止血器材
3.4.1 XStat注射型止血器材
XStat是由美国 RevMedx公司研制，主要有 XStat30（直径30mm）和 XStat12（直径12mm）两种型号 ,于2015-12 通过美国 FDA批准，2016-06 正式投入外军战场应用 [26]。XStat30 外形似一个大号注射器，主要由注射器体、手柄和顶喷3 个部分组成，在使用时推动手柄将预装在注射器体内的止血海绵片注入深且窄的管道样伤口内，进入伤口的止血海绵块只需15 s就会迅速吸水膨胀充满伤口空腔，通过压迫创面、启动凝血反应等机制达到止血的目的。作为一种临时止血装置和不可吸收止血材料，XStat需要在保证4 h内可接受外科处置的前提条件下使用，这对美军先进的空运后送体系基本不构成使用限制问题。对此，RevMedx希望将来采用可生物降解的材料制作止血海绵，以便事后不必动手术取出它们。
3.4.2 iTClamp 钳夹型止血器材
iTClamp是一种用于四肢、腋窝、腹股沟、头皮和颈部类似“订书机”样的止血装置。该装置已被美国 FDA批准使用，适用于所有可压迫区域，包括大型和不规则的撕裂。通过将伤口边缘合拢止血，利用血肿造成静水压来压迫伤口进一步控制出血，直到伤口可以通过手术修复 [27]。2019 年美军 TCCC指南更新主要内容也是提出将 iTClamp应用于在大出血止血。该器材体积小，重量轻，只需少量时间培训即可培训使用。iTClamp通过四对相向的针合拢伤口边缘，不仅引起的疼痛感最小，并且即使该装置长时间留在原位也不会导致组织坏死，对于施救者和被救者来说都是较为安全的。
文字：来源【中华灾害救援医学】
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