经皮左心耳封堵术（LAAC）已成为目前临床上预防房颤患者心源性卒中的有效手段。随着技术和理念的日新月异，LAAC术式也在不断变革，现今LAAC正由全麻向局麻、由传统向极简悄然转变。在心腔内超声（ICE）的指导下，LAAC由原先完全对X线依赖，逐步优化至低射线、极低射线，甚至可以在三维电解剖标测系统的辅助下实现介入全程完全零射线。
宁波市第一医院储慧民教授团队创新的LOVE术式（LAAC with ZERO Fluoroscopy Via ICE Guidance），即 ICE指导下零射线LAAC，以科学、精准的"三轴六向"方法全面指导和评估LAAC，实现真正意义上的"绿色"LAAC，其先进的介入经验和理念不仅近期在《Journal of the Formosan Medical Association》发表，更为欧洲同行所接受，在ESC 2020年会上进行壁报展示和交流。
作者：储慧民
单位：宁波市第一医院
LOVE术式流程及关键技术
本研究为单中心病例队列，报道了通过CARTO 3电解剖标测系统指导，应用 ICE导管指导LAAC，从而实现介入治疗全程零射线暴露的经验。
共入选7例 ICE指导下行LAAC的患者，所有患者遵循LOVE术式的流程完成LAAC（图1）。
图1. LOVE术式的流程。
LOVE术式的关键技术为"三轴六向法"（图2），即通过X轴（从左侧肺静脉自后向前扫描左心耳）、Y轴（从右侧肺静脉口部自右向左扫描左心耳）、Z轴（从二尖瓣口部附近的低位左房自下向上扫描左心耳）三个正交垂直的扫描角度，通过轻微旋转 ICE扇面，实现对左心耳口部、工作深度及着陆区的精准测量。
在 ICE导管指导封堵器展开后，再次通过"三轴六向法"或简化版的"二轴四向法"（即只需X轴和Y轴），对封堵效果进行扫描评估。以上所有介入资料及术后随访结果均与另外7例基线数据与之匹配、既往在经食管超声心动图（TEE）指导下行LAAC的患者进行对比。
图2. "三轴六向法"示意图。中列为正交垂直的X轴、Y轴及Z轴；左列为通过三轴向扫描并测量左心耳尺寸；右列为封堵器展开后再次使用三轴向扫描，并评估封堵效果。
重要结果
两组患者的基线数据如表1所示。其中 ICE组患者平均年龄71.7岁，平均CHA2DS2-VASc评分5.1分，平均HAS-BLED评分3分。TEE组患者基线数据与之匹配。
表1. 两组患者的基线资料对比
两组患者均在局麻下、采用LAmbre封堵器进行LAAC。在左心耳形态、口径、着陆区尺寸等方面，两组间未见明显差异。ICE组的平均介入治疗时间与TEE组相当。在X线暴露方面，ICE组的病例均实现了全程零射线暴露，并且术中未使用造影剂。介入治疗的即刻成功率，两组均达到100%。
随访期间，在术后45天及6个月的封堵器边缘漏（PDL）大小方面，两组无统计学差异。
表2. 对比LAAC数据及随访结果
临床启示
近年来，随着全社会对房颤疾病的不断重视和认识的不断深入，越来越多合并高卒中风险和/或高出血风险的房颤患者需要接受包括导管消融及LAAC在内的介入治疗。不过，包括LAAC在内的各种介入治疗，难以避免X线暴露所带来的负面影响。长期射线暴露会给医患双方，尤其是介入医生，带来各种不可逆的损伤。临床实践中，通过各种替代X线的影像技术，可部分甚至全部实现原先仅可由X线指导的实时影像学评估。
目前常规LAAC仍多在TEE指导下完成，但受限于食管内有限的探测距离及分辨率，TEE常难以探测到心耳远部血栓。且不谈局麻下TEE探头插入食管给患者带来的不适体验，探头造成的食管粘膜损伤也使其在LAAC术中的应用价值大打折扣。
ICE导管可在三维电解剖系统中送入靠近左心耳的比邻结构（如左上肺静脉），进行近距离观察及测量，既避免患者的不适体验和食管探头的损伤，也可加强对术中潜在并发症如心包填塞等的实时监测。
与此同时，LOVE术式的使用使得零射线及零造影剂下行LAAC成为可能，这不仅给X线或造影剂过敏患者或医务人员带来了福音，更极大程度地保护了患者的肾功能，减少造影剂造成的肾损伤，尤其适用于合并严重肾功能不全甚至尿毒症的房颤患者。此外，由于 ICE导管全程由术者本人操作，这使得LAAC摆脱了对麻醉科及超声科的依赖，从而为提升治疗效率、降低人力成本提供了可能。
在未来，我们还需要进一步总结和规范化 ICE指导LAAC的介入治疗流程，并积极推动ICE相关的前瞻性、多中心临床研究，从而发挥其最大优势，造福更多的房颤患者。
参考文献
Huimin Chu, Xianfeng Du, Caijie Shen, Bin He, Mingjun Feng, Jing Liu, Guohua Fu, Binhao Wang. Left atrial appendage closure with zero fluoroscopic exposure via intracardiac echocardiographic guidance. Journal of the Formosan Medical Association. Available online 20 July 2020.
专家简介
储慧民教授
宁波市第一医院心脏中心副主任、心律失常诊疗中心主任
国家卫健委心律失常介入治疗导师
国家卫健委房颤卒中防治专业委员会委员
中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会中青年委员会常务委员
中国医师协会心律学专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常务委员
中国生物医学工程学会心律分会委员
中国房颤中心联盟常务委员
海峡两岸医药卫生交流协会常务委员
中国绿色电生理联盟常务委员
《书心剑律》中国青年医师论坛创始人
《中华心律失常学杂志》、《实用心电学杂志》编委
德国汉堡圣乔治医院心脏中心访问学者
专注室上速、室早、房颤、房速、室速等复杂心律失常导管消融、左心耳封堵、高级心脏起搏器植入、先天性心脏病介入治疗等，达到国内甚至国际领先水平。累计完成导管射频消融术10000余例，帮助4个国家、全国30个省市300多家医院开展复杂心律失常介入治疗，累计获国家专利9项，发表SCI文章20余篇。
