（文中含手术标本展示，请谨慎点击阅读）
手术病例分享：
某A，女性，57岁，其于12年前曾因“子宫内膜癌”行手术治疗，此后每年均规律体检复查，前段时间复查时发现右肺实性结节，报告示“右肺中叶胸膜下类结节灶，较前新见，转移可能，建议随访复查”。我们来分析一下这样的病例怎么来进行临床决策与考虑。
图片展示：
病灶出现，边缘稍偏糊
病灶有胸膜牵拉，但力度弱（蓝色箭头）；轮廓较清（红色箭头）；边缘有少许模糊磨玻璃影（绿色箭头）；有血管走向病灶，但感觉没有进入似的（桔色箭头）。
病灶密度稍不均，与胸膜有关系，但牵拉力不太明显（蓝色箭头），病灶边缘较为光滑（红色箭头）。
病灶有磨玻璃成分（绿色箭头）；表面比较平直，没有膨胀性（砖色箭头）；有血管走向病灶（桔色箭头）
病灶有胸膜牵拉，力弱（蓝色箭头）；边缘相对平直（砖色箭头）；有血管进入（桔色箭头）；整体看内部的密度感觉略低于周围（黄色箭头）。
胸膜牵拉处似乎更像毛刺（蓝色箭头），而且这毛刺显得不锐利；边缘相对平直（砖色箭头）。
微血管进入（桔色箭头），有毛刺征（紫色箭头），但毛刺略糊，不是锐利的感觉。
靠胸壁侧线条状的不太像血管，而是纤维条索样的更符合。
蓝色箭头所指确实是纤维条索的感觉，绿色箭头示边缘略偏模糊
2021年9月时此处没有异常
影像印象：
右中叶这个病灶，虽然有毛刺、血管征、胸膜牵拉等偏向恶性的征象，但却边缘相对平直、边上有条索状、密度不均而灶内中间的密度偏低，一年前此处没有异常病灶。总体上感觉更符合良性结节，恶性虽不能除外，但可能性小些。
病灶性质可能性分析：
1、良性肉芽肿性炎或慢性炎：这个最为符合，从影像特征上，从发生发展的病史上来讲，肉芽肿性炎都能解释得通。我与家属沟通时是说，此概率为6-7成；
2、原发性早期肺癌：这种可能性小些，因为影像上看缺乏膨胀性，毛刺不太锐利，有的边过于光滑。而且一年前没有的，真恶性，则是恶性程度较高的肿瘤，那样的话，应该密度更高，收缩力更强，恶性特征更典型些。所以此种概率约2-3成许；
3、子宫内膜癌转移：由于前次肿瘤手术后已经12年，随访复查均正常，现在肺内出现转移，似乎不太能够解释。而且转移瘤一般多发，圆形或类圆形实性，有时也可囊腔样结构。但毕竟有恶性肿瘤的病史，这种可能性不能完全排除。但概率应该小于10%。
是否需手术干预的利弊分析：
1、如果不手术：需要PET-CT检查或穿刺活检，但穿刺一是病灶较小，二是穿了是炎性，仍不能除外肿瘤；是恶性仍要手术，个人不太推荐，这么周围的部分，还不如直接单孔胸腔镜下切除更干脆、方便、简单。而且因为病灶实性，又有肿瘤病史，需不断随访复查，也承受较大的思想压力；
2、如果手术：假定最后结果是良性的肉芽肿性炎，手术去除病灶，解除思想压力，不必定期复查动态对比，兼具诊断与治疗双重作用；假定最后是原发早期肺癌，手术干预是最好的治疗手段；假定最后是子宫内膜癌转移，孤立性的转移灶，如此优势，方便局部切除的部位，手术同样是非常值得考虑的选择，而且能明确诊断，并指导后续全身性的综合治疗。我的想法是不论最后是什么，手术都是利大于弊。
3、手术创伤的考虑：如果术中病理是良性或转移性，均楔形切除就够，手术时间5分钟（胸内操作时间），切口2-3厘米，不需要放置胸管，术后1-2天即可出院，住院费用在2万左右，对肺功能几乎没什么明显影响；如果是原发早期肺癌，需要肺叶切除并清扫淋巴结，那也是最佳的治疗方案，微创单孔切除，恢复也快，风险也小。
最后结果：
经过与患者本人以及家属的充分沟通，同意手术治疗。手术组经过术前准备，为其进行“单孔胸腔镜下右肺楔形切除（视术中情况可能升级肺叶切除加淋巴结清扫）”。术中发现病灶处胸膜皱缩非常明显。术前觉得6-7成是肉芽肿性炎，术中觉得几乎可肯定是恶性的，就如下图这样的表现：
表面皱缩如此明显，说明病灶质硬，收缩力并不弱而是强的。所以术中我觉得9成以上恶性的，早期肺癌，原发的。但剖开标本后，又再次颠覆我的想法了，因为它是如下面这样的：
切面灰白，感觉比较湿润，关键是灶内黄色箭头所指处有干酪样物质（干酪样坏死），这一般就是肉芽肿性炎，也与术前影像上病灶中间的密度感觉偏低些是符合的。最后病理报告如下：
后续问题：
术前某A做了头颅MRI平扫，有下面的结论：
左侧枕叶小结节状异常信号影，转移待排，建议增强MRI进一步检查。其实回头来看，如果肺内病灶是转移性的，那么头颅内的异常信号也真要同样考虑转移性的可能性大；而现在肺内是肉芽肿性炎，那么颅内病灶也不太可能是转移瘤。肺叶病灶的明确诊断，也有助于颅内病灶的定性的。当然增强做下也是可以的。
感悟：
1、有肿瘤病史者，肺内新发现病灶，是否要考虑为转移一是要与病史长短相结合；二是与病灶影像特征相结合；三是有否多发病灶相结合。综合来评估考虑；
2、肺结节是否要干预，我一直强调的是以风险大小来考虑，而不要过于纠结最后病灶结果。如此例，虽然术*考前**虑良性可能性更大，但一旦落在可能性较小的恶性范畴内，随访显然是要延误病情的，而即使良性，单孔楔切的创伤，同时去除了病灶，也是利大于弊的；
3、病理为王永远是王道。此例术*考前**虑良性可能性大，术中见到病灶的样子后考虑恶性可能性大，剖开后又考虑良性可能性大。说明良恶性即使肉眼直接观察也是难以认定的，有一定风险的或可能存在较大风险的结节，取得病理结果才是最佳的。
（此处已添加医疗卡片，请到*今条头日**客户端查看）