患者男， 46 岁
【主诉】
气急、咳嗽、胸痛半年余
【现病史】
患者3年前因“体检发现双上肺部肿块2月”至浙江省肿瘤医院就诊，行肺肿块针吸检查提示低分化腺癌。PET/CT考虑为双肺癌。患者至浙江医院行左上肺切除术(2010.9.8)，术后病理提示左上肺细支气管肺泡癌(部分中分化腺癌)，至浙江省肿瘤医院（2010.10.21）行胸腔镜辅助下小切口右上肺癌根治术。术后病理：（右上）肺结节型中分化腺癌，术后于2010.11.17-2011.1.20行NP方案化疗4周期，其后定期复查。
半年前患者开始感胸闷，晨起明显，活动后好转，平素能步行上二楼，与天气相关，阴雨天明显，半年来患者活动时气急呈进行性加重，现平地行走数十米即感气急，休息十分钟后可缓解。当地医院肺功能报告为重度限制性通气功能障碍。患者无明显诱因下出现双侧季肋部疼痛，评分2分左右，无放射痛。当地医院查肺部CT提示两肺多发间质性病变伴肺气肿。给予舒利迭及思力华吸入平喘，金康速力泡腾片抗肺纤维化治疗。患者气急症状缓解不明显。患者于02-01及06-03先后两次咳出黑色颗粒物，并送当地医院病理科，病理报告分别为考虑肺曲菌病组织伴退变、曲菌病。1周前出现咳暗红色血痰，晨起明显 。
【过去史及个人史】
数十年前在外院行阑尾切除术，有外伤史为左下肢摔伤至疼痛出血。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。
【入院查体】
体温：37℃ 脉搏：113次/分 呼吸：28次/分 血压：105/81mmHg
神志清，精神软，漏斗胸，消瘦貌，呼吸急促，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，脊柱左侧突，神经系统检查阴性。
【辅助检查】
血常规：
白细胞计数：7.2×10E9/L，中性粒细胞：65.2%，血红蛋白：114g/L，血小板计数：319×10E9/L。
血气分析：
血液酸碱度pH：7.37，二氧化碳分压pCO2：45.6mmHg，氧分压pO2：116.0mmHg。
粪便常规+OB：隐血试验：弱阳性。
凝血功能常规检查+
D-二聚体：国际标准化比值：1.17，活化部分凝血活酶时间：37.5秒，凝血酶原时间：13.5秒，D-二聚体：350ug/L。
肿瘤标志物：癌胚抗原：10.4ng/mL 。
甲功：总三碘甲状腺原氨酸：0.68nmol/L，第三代促甲状腺素：0.374mIU/L，余正常。
术前四项：阴性。
ASO+RF+超敏CRP+CCP、MPO、PR3：正常。
肝肾脂糖电解质测定：白蛋白：34.0g/L，球蛋白：37.8g/L
空腹血糖：7.44mmol/L，余正常。
pANCA+cANCA：P-ANCA 弱阳性。
抗核抗体系列：抗核抗体 +1:80，余阴性。
06-20肺CT平扫：
两肺间质性改变，肺气肿，两肺多发肺大泡。两肺上叶慢性感染机化。较2月12日CT大致相仿。
此时考虑肺部感染，病原体考虑曲霉菌和革兰阴性菌为主，给予威凡针 200mg q12 ，哌拉西林 / 他唑巴坦 4.5 q8h ，甲强龙针 40mg bid 。
【入院后进一步检查】
06-23细菌培养及鉴定：白色念珠菌。
06-24结核菌涂片检查：未找到抗酸杆菌。
06-24真菌培养及鉴定：白色念珠菌。
06-29细菌培养及鉴定：肺炎克雷伯氏菌
06-24 全身骨显像：脊柱右侧弯，骨骼未见明显骨质代谢异常。
06-24 B超：双侧颈部、腋窝、腹股沟未见明显肿大淋巴结。双肾上腺扫查未见明显异常后腹膜扫查未见明显异常。胆囊多发结石。
06-21肺功能提示重度限制性通气功能障碍。
06-27支气管镜：左上叶支气管残端似见线结肉芽肿，气管镜毛刷培养见少量烟曲霉菌。咳出物我院病理切片复核为曲霉菌病、毛霉菌。
经过治疗后患者双侧季肋部仍有轻度疼痛，评分2分左右，少量咳嗽，痰白色不多，床上活动后有气急，较前明显好转后7.2出院。
【出院带药】
威凡片 200mg bid，美卓乐 8mg bid。
第一次住院到此为止，患者症状改善非常明显。
8.17 再次入院。
入院的原因是活动后有气急较前稍加重。
患者自感双侧季肋部仍有轻度疼痛，评分2分左右，偶有低热，少量咳嗽，痰白色不多，查体同前。
【治疗方案】
给予威凡针 200mg bid，美卓乐 4mg bid治疗。
【进一步检查】
查血常规：白细胞计数 10.4×10E9/L，中性粒细胞90.3%。
血气分析：血液酸碱度pH 7.42，二氧化碳分压pCO2 44mmHg，氧分压pO2 79mmHg
超敏C反应蛋白 9.60mg/L，
肝肾脂糖电解质测定：谷丙转氨酶 39U/L，谷草转氨酶 16U/L，直接胆红素 1μmol/L
08-21增强扫描（一部位）)：慢支、肺气肿伴两肺多发肺大泡；两肺间质性改变，左肺上叶病灶对比6月20日CT，部分病变有吸收好转。左上肺术后改变。两侧胸膜增厚粘连。
08-22气管镜毛刷结核菌涂片检查：找到抗酸杆菌（2+）。
08-27（左上支活检）粘膜慢性炎伴曲霉菌感染。 PAS（+），粘卡（+），六胺银（+），抗酸（-），CK(pan)（-）
【最终诊断】
继发性肺结核合并肺曲菌病
继续伏立康唑抗真菌治疗， HRZ( 异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 ) 抗结核治疗。
提示：反复的气管镜检查对于特殊的感染的诊断也非常重要，有时候曲霉或结核往往藏得比较深，可以和其它疾病或其它病原体合并存在