先看一个真实案例：

源于“八点健闻”在今年1月份发布一篇真实案例《自费50多万买的药都在医保目录中，他把医院告上了法庭》。

一位因“肺移植术后感染”患者，住院十几天，其中花费的50余万元自费购买的药物，而自费药大部分是在当地的医保目录之内，却无法通过医院渠道拿药，只能通过其自营的药房购买，也就无法通过医保统筹来支付，只能个人承担。

图表：文章节选

来源于《自费50多万买的药都在医保目录中，他把医院告上了法庭》

这个案例给我们带出这么几个疑问：“为啥这些药明明在医保目录，为何医院却没有采购此药”、“医院没有这些药，为啥自营的药店就有呢”。。。

3月1日，各地新一版医保目录也正式施行了，目录中新增了不少“癌症神药”，这本身对于大量患者来说是个极大的利好，通过医保采购，药品单价大部分降低，且可通过医保报销部分甚至全部。但是现实呢？真的能在医院用上吗？

1、何为“院外购药”，为何在当下医疗改革体系中经常出现

首先，何为“院外购药”，一般是指医生开具了处方，但是处方上的药品无法在医院内购买，就需要患者到医院体系外的药店等机构进行购买。

院外购药的原因一般有两种，一是医院真没药，这类药大概率属于医保目录外的，例如刚上市的某类癌症特效药，单个疗程费用往往较高，按采购规定该药品无法符合医院采购条件；二是医院有这药，但是药费较高，受到 “KPI”考核限制，医生不建议在院内开此药，受医保体制改革的影响，目前三甲医院和医生的考核指标众多，尤其在“药品费用”这一项上：基本药物使用占比不得低于XX%、药品收入占整体医院收入比不得高于XX%等等，因为这些硬性指标的存在，也就容易出现了上面所提到的，一些疗效较好且价格较高的药品即便已经纳入医保目录内，医生也不会建议患者在医院体系内买这药或者直接没有采购，不然用药指标超标，落得个绩效减半、批评整改的结果。

这里我们不去评价这些考核标准设置是否合理，但是医保主管部门的政策初心是为了降低患者医药负担、减少不必要的医药开支，这点是没有问题的，最近这几批药品和医疗器械的集采，采购价格下滑幅度是大家有目共睹的，心脏支架从原来几万元降至集采后几百元的新闻，相信大家也有所耳闻啦。

接下来我们看看，为何“院外购药”可能会长期存在？

1）医疗改革

近些年，医疗一直是主要国家政策重点关注领域，一方面它直接关系到民生；另一方面是基本医疗保险基金已经持续多年的支出增速大于收入增速，这种趋势再持续下去的话，整个医保盘子就会不稳定，影响将十分深远。

近些年药占比、集采试点全国推广、“两票制”以及医院药费零加成等诸多政策的纷纷出台和推行，总体上都是为了控制在医院内的购药成本，这也砍去了医院过往主要的利润来源，为了维系医院运转，除了依托于政府补贴，医院只能降低运营成本，而药品的存储与管理成本被列为缩减的重要成本版块，这因此加速了 “医药分开”的推动，“处方药外流”趋势近些年也越发的明显，并可能会长期存续。

2）发达国家趋势所向

据OECD组织公布数据显示，我国的药占比处于30%以上的高位，而日本和美国这一数据仅为19.7%、12.3%。

邻国日本，早期也是以中医为主，医疗改革前“以药养医”和“医药合一”的情况十分严峻，药品支出一直难以降低，为打破这种困境，日本在1953年出台了《医药分业法的部分修订案》，正式以法律形式强制实施“医药分业”，中间也历经多次调整和优化，直至2002年药占比才下降至18.9%，目前已经稳定在20%之下。

而欧美国家的医药分离已有700多年历史，因此整体药占比相对较低，不过顺带提一句，美国的诊疗费用很“贵”，同类型的高于国内的费用可能是数倍甚至数十倍，一个扭伤的治疗费用可能就接近7000刀，医生是在发达国家是相对值得尊敬且待遇高的职业，而相比之下，国内医生待遇是有名的有苦难说，因此在国内医药改革中，医生待遇的提高是不容忽视的。

总结，从目前国内医疗改革方向以及海外发展经验的借鉴上看，医药分离将是主流方向，院外购药也可能是未来趋势所在。

2、以肿瘤特药为代表的费用情况以及国内的主要支付方式

在院外购药中占比最大的就是“肿瘤特药”，“肿瘤特药”可以理解为是针对肿瘤的特种药品，该类型的药具有针对性强、副作用小且无其他治疗方案可替代的特征，但同时因研发投入费用巨大（十亿美金甚至百亿美金以上）而价格不菲，常为肿瘤治疗的免疫、靶向药物，目前逐渐成为肿瘤治疗的主流方法，是提升肿瘤患者五年生存率的重要医疗工具。

图表：部分癌症晚期患者肿瘤特药的五年生存率与化疗五年生存率比较

相对于发达国家，目前国内肿瘤特药市场存在着以下特征：药品批准上市数量低于欧美国家、患者使用的强度和可及性低，患者的自付比例较高。

特药上市数量方面，截至2020年6月，国内上市的肿瘤特药有67个，欧美共计有133个；

BCG（波士顿咨询）分析，中国肿瘤特药的使用强度（肿瘤特药的总体使用量平均到每个新发肿瘤患者上的水平）仅为欧洲五国的1/4；每年新发癌症患者平均肿瘤特药消费仅为欧洲发达国家的15%左右。

而导致肿瘤特药在国内渗透率低的一个主要原因就是药品价格太高、医保保障能力有限、患者需自付比例较高。选取了一组主流的特效药的费用开销情况，我们来看这个价格到底有多高，可以看到大部分特药的年花销要超过30万，这一数据是城镇居民人均年纯收入的十多倍，更是农村居民人均年纯收入的数十倍，这笔费用只能由患者自己全部承担的话，无疑就是一座沉重的大山。

图表：部分肿瘤特效药的月花费金额

图表：肿瘤创新药上市时年治疗费用与城镇人均收入比较

万幸的事，目前基本医疗保险+大病医保是可以覆盖部分特药费用的，但报销仅限于医保目录内的特药，其中甲类药品报销比例是100%，而乙类药品需要自付20%，但也得看医院是否有采购此药；未被列为医保目录的特药，均需要患者自费。

根据统计数据显示，目前国内的肿瘤特药的年销售额约为500亿元，其中通过基本医疗保险和大病保险支出的比例占35%-45%；商业健康险的支出比例是6%，约为30亿元；患者自付比例也为6%，自费支付的金额为30亿元；其他部分来自于慈善赠药。

图表：肿瘤特药的报销结构

根据中再寿险的统计数据显示，配置过医疗险且含院外药责任的患者，其肿瘤特效药的使用率在30%-40%，是明显高于国内平均水平15%的，而且85%的特药理赔发生在院外DTP药房（专业服务药房）中，也就是院外购药，可以看到目前肿瘤特药需要去院外购药的属于大概率事件。

3、建议

综上所述，“院外购药”不会是目前医疗改革过程中的罕见情况，依据海外医改模式和目前国内医保资金情况来看，大概率会是长期存在。

我们，该如何去规避这类风险的存在，让悲剧降临时，我们不再只是“无可奈何”。

我的建议：

首先给自己和家人都配置一份合适的商业医疗险，这是最主要的，不仅仅是为了“院外购药”，更是“住院或门诊期间医保无法覆盖的较大金额医疗开销”的风险转移。

然后在选择或已经配置过医疗险的，关注一下“保险条款中对于外购药是如何约定”，没有明确约定的话，建议打电话咨询一下保险公司或者身边的专业人士，如果外购药不属于赔付范围内的话，建议再搭配一个合适的“特药险”，价格很低，30岁人士，百元左右。

而经济条件相对较好的人群，建议直接配置“高端医疗险”，大部分可以赔付外购药，且可通过保险公司直接支付，整体续保稳定性强。如果保障区域有涵盖海外的话，甚至是可以选择使用海外已上市但国内未上市的特药，以确保病情获得更好治疗与控制。

图表：针对重大疾病可预见风险的保障计划