肾癌为肾细胞癌（RCC）的简称，在成人所有恶性肿瘤中大约占比为2%-3%。RCC全球发病的机率在以往的20年中以2%的提升度稳步增长。
根据美国报导，其在2017年有63990例新诊断为RCC的病例，其中多达14400例死于该病。
由于普遍运用腹部影像学检查手段， 肾脏意外肿瘤的比例显著增加，并且有研究表明逾半数的RCC是被偶然发现的，且多在晚期症状出现之前被发现。
肾癌手术方式的改革
由此也促进了RCC手术方式的变革，使其不断向侵袭性更小、生存获益更高的方向发展。
在1991年Clayman等人在1991年初次尝试并完成了腹腔镜肾切除术，使得腹腔镜技术在近二十年时间里在泌尿外科的常用技术被逐渐开展起来。
腹膜后腹腔镜根治性肾脏切除术已被公认为是针对早期RCC的常规手术方案，不仅可以改善患者术后生活质量而且具有与开放性手术相当的生存获益。
然而此种手术方式尚存一些问题，比如： （1）使用二氧化碳建立气腹，增高肺栓塞或静脉血栓形成的机率；（2）除了用于提取完整标本的切口，还要为腔镜另做穿刺口；
（3）设备成本较高；（4）套管穿刺器旁肿瘤种植的潜在风险.（5）掌握技术的困难。
1995年初次成功采用一种无气腹腹腔镜的微创外科技术进行肾切除术。这种手术方式可适用于RCC、肾上腺肿瘤以及前列腺癌的治疗，解决部分上述问题的同时保留了尽可能的低侵入性。
无气腹腹腔镜手术自20世纪90年代起就在一直发展。 作为一种单通道非气腹手术，在日本等亚洲国家的使用量稳步提升，并已被引入美国及欧洲国家。
但目前对于无气腹腹腔镜根治性肾脏切除术与腹膜后LRN两种术式临床疗效比较的研究相对较少。
标准腹膜外腹腔镜组住院时间较无气腹腹腔镜组相对较短， 腹腔镜手术广泛开展以后，腹腔镜操作熟练的提升，腹腔镜术后治疗与护理经验的积累，腹腔镜手术的可靠性也相得益彰，逐步采用快速康复理念。
在术后镇痛、早期活动等方面与前期显著不同，另外医院的管理模式（更加强调床位周转率、利用率等）对住院时间也有影响致使患者平均住院日标准经腹膜外LRN组较十年前的无气腹腹腔镜组有所缩短，是可以理解的。
标准腹膜外LRN依赖气腹形成全封闭手术空间，所以 术者全程依赖腹腔镜视野造成立体视觉缺失，且仅能依靠解剖特征以及丰富腹腔镜经验来定位操作 ，这很大程度上区别于开放性根治性肾切除术，并造成学习曲线延长、副损伤风险增加。
无气腹腹腔镜根治性肾脏切除术采用特殊拉钩将背侧的肾筋膜拉向腹侧以形成剥离腔进行手术操作，术者们既可以通过切口直视术野，也可通过腹腔镜监视器抵近来放大视野， 这不仅避免了单纯腹腔镜造成的立体视觉缺失，也降低了解剖不明造成副损伤的潜在风险。
腹膜后LRN依赖气腹构建操作空间，而气腹所致并发症如：高碳酸血症、皮下气肿，甚至气体栓塞等时有发生。 气腹建立必须全身麻醉，患者如心肺合并症严重无法耐受全身麻醉或气腹，无气腹腹腔镜技术的优势就显著提升。
此外，无气腹腹腔镜根治性肾脏切除术对血管的处理多采用与开放性手术相类似的丝线结扎与缝扎，相较于腹膜后LRN采用的多个Hem-o-lok夹闭血管的方式更确切更安全更经济。
诸如腹膜后LRN所必需的套管穿刺器与Hem-o-lok等耗材价格不菲，我院套管穿刺器单价为1155元，平均手术共需要2个左右，共2310元。
Hem-o-lok单价为207.9元，平均手术需要21个左右，共4461.42元， 无形中增加了国家医疗保险制度和患者个人与家庭的经济负担。
无气腹腹腔镜技术在泌尿外科治疗中的现状及进展
无气腹腹腔镜手术是自20世纪90年代以来开始兴起的一种无气腹、单通道、成本低、创伤较小的手术。
目前无气腹腹腔镜在我国、日本等亚洲国家的使用量正稳步增加，并已引入美国和欧洲国家。 无气腹腹腔镜的基本思路是通过一个允许提取目标标本的最小切口，同时利用特殊的牵引器来代替气腹提供空间来完成操作。
可调节的切口以及立体视觉等特点降低了技术难度也放宽对患者的挑选标准。相较于腹腔镜，无气腹腹腔镜手术所需要的一次性装置相对较少从而大大降低了手术成本。
将无气腹腹腔镜根治性肾切除术及根治性前列腺剜除术改良后可应用于更多泌尿系疾病的手术治疗，进一步拓宽了其应用范围。
同时，无气腹腹腔镜能够允许在不应用二氧化碳的情况下进行微创手术且具有成本低等优点，这对于医疗、环境及经济等各方面发展都是理想的。
从微创手术的发展历程看无气腹腹腔镜手术的优势
近20年来， 微创手术在泌尿外科领域发展迅猛。以内窥镜，二氧化碳气体和多通道为三大要素的腹腔镜手术方法可应用于各种泌尿系统器官的手术治疗，并在世界范围内得到广泛认可。
相较于开放性手术，这种微创手术显著减小了对患者的创伤，与此同时也带来一些问题，例如二氧化碳的被动吸入、设备自身与维护的成本高昂、术者的立体视觉缺失、术中设备操作的灵活性受限以及患者的多个手术瘢痕（由于使用多个手术通道而造成的）。
机器人系统的多关节内腕手术系统、三维立体视野、计算机颤抖滤过功能以及操作的灵活性使得腹腔镜手术更加简单和精密。
尽管建立和维护机器人系统的成本很高，机器人手术在泌尿系统手术领域仍然得到广泛应用，尤其是在前列腺的手术治疗应用方面。
可移动设备也为单孔腹腔镜手术（LESS）提供了便利，这种方法仅予患者一个手术创口。目前机器人系统和单孔技术的结合也被应用在一些泌尿系统的手术中。
经自然腔道内镜手术是选择利用人体自然腔道为手术通道来完成手术，在完成手术的同时，几乎不会留下瘢痕。
但是如何确保切口闭合的安全有效、如何预防腹腔内感染、如何准确进行术中的空间定位以及如何避免术中并发症的处理等都是NOTES需要进一步发展所必须提高的关键因素。
纵观上述现有趋势，一种无气腹单通道的手术方式为微创手术开辟了新方向，这种手术 既不需要支付高昂的设备费用，又保留了腹腔镜或机器人手术的最小侵入性，这种技术称为无气腹腹腔镜手术。
无气腹腹腔镜手术最早始创于20世纪90年代，随后被亚洲多个国家广泛接受并稳步发展，并在2006年被日本政府认定为高级外科手术。之后逐渐引入美国以及欧洲国家。
无气腹腹腔镜的优势
腹腔镜或机器人手术的一般优点 包括切口小、术后疼痛减轻、应激反应减弱、术后恢复快以及住院时间缩短等。
无气腹腹腔镜保留了上述优势的同时又具备了无气腹、无高昂的设备成本、缩短学习曲线过程的高技术要求等特点。
气腹可能会带来各种潜在的风险，尤其针对心血管系统及呼吸系统。 气腹的压力会降低心输出量和每搏输出量、减少股静脉血流和静脉回流甚至可能导致深静脉血栓。
这种压力还会降低呼吸顺应性、增加气道压力，还可能引起气压性创伤、气胸以及颅内压增高。二氧化碳可能会引起血气改变导致PaCO2升高和/或PaO2降低、皮下气肿或气体栓塞。这些问题引起大家了对无气腹腹腔镜技术的探索。
当然没有CO2排放的绿色手术对于医疗、环境及经济等各方面都是理想的。 单次腹腔镜手术或机器人手术中虽然只排放了少量的二氧化碳，但在全世界范围内避免进行此类手术时，减少排放的CO2体积的总量则是非常可观的。
减少二氧化碳排放量以限制全球变暖无论是在地方甚或国家层面都被认为是迫切的，医院也不例外。
由于 腹腔镜或机器人手术中采用高昂的设备和维护成本，可能使不少患者经济上难以负担此类手术，也可能对国家医疗保险制度背上沉重的负担。
同时腹腔镜或机器人手术对术者技术的高要求，使得经验匮乏的泌尿外科医生对腹腔镜肾癌手术操作技巧的驾驭以及合理处理术中意外有所匮缺，并且对于患者的挑选标准相对也更严格。
因此，降低手术费用和技术难度也是微创手术中需具备的条件。无气腹腹腔镜的设计也正考虑到了这些因素。
无气腹腹腔镜的操作概述
无气腹腹腔镜的操作主要有以下几个核心要素，首先， 作一个允许提取目标标本的最小切口，并以此作为唯一的端口。
第二，凭借拉钩将背侧的肾筋膜拉向腹侧，以此形成一个开阔的工作空间，而非利用气体填充，这就避免了术后肠梗阻的风险。
第三，内窥镜和所有其他器械均经该切口置入术野并完成操作。 在术前或术中，可以根据操作过程中的情况调整切口大小，尽管这种情况很少见。
因为该操作是在没有二氧化碳气体的情况下进行的，仅需一个切口，并保留完整的腹膜，同时使用很少的一次性设备，从而有效的降低了手术成本。
在整个手术过程中，外科医生既可通过内窥镜扩大视野并让所有术者均可通过显示器观察术区，也可通过切口直视术野，这样就解决了术者视觉上无立体感的困扰。 可调节的切口以及立体视觉等特点降低了技术难度也放宽对患者的挑选标准。
无气腹腹腔镜手术方法可按切口分成两大类: 一是经12肋尖部切口适用于上腹膜后器官的治疗(如肾上腺、肾、骨盆和上输尿管)，二是经下腹正中切口适用于盆腔内器官的治疗(如输尿管、膀胱和前列腺)。
巨大肿瘤、侵犯主要血管或邻近器官的肿瘤和伴腹膜后淋巴结转移的肿瘤均将无气腹腹腔镜方法做适当改良后操作。
无气腹腹腔镜根治性肾脏切除术
患者全麻程度满意后，取侧卧位消毒铺手术巾，在第十二肋的肋尖处斜向下做一切口，切口大小通常以允许提出目标标本大小为标准，通常为4-6cm。
并以此作为唯一操作端口。 部分患者第十二肋较长，则可在第十二肋的肋尖端做切口，并切断肋尖端同时挫平肋骨断端。
逐层切开向内推移腹膜，直至腹横筋膜处为止。将腹横筋膜剥离，充分暴露肾周脂肪囊间的泡样组织以及部分腰大肌，再向更深处进行分离，直至充分显露由肾筋膜所覆盖的腰大肌的背侧面。
将无气腹腹腔镜器械经切口置入术野中，术者们既可以选择在直视条件下进行手术；也可以选择凭借显示器进行手术 。自肾后外侧向内剥离，凭借拉钩将背侧的肾筋膜拉向腹侧，于此同时调整手术台转向腹侧，则可构成开阔可观的工作空隙。
先于肾门处剥离肾动脉，靠近近心端采用丝线对其进行多重结扎以及缝扎后，剪断肾动脉。处理妥当后，之于肾动脉的前侧方向，可见肾静脉。
剥离明确后于近心端多重结扎缝扎确切后，结扎剪断肾静脉。切口下剥离出输尿管，再进行结扎剪断。
电钩游离同侧肾上腺与肾脂肪囊，使肾筋膜前后层的剥离面在肾脏上极能够充分交融，分离脂肪囊之间的泡样组织前侧与腹膜之间的间隙，用7号丝线自肾上极后侧向下扫过， 确认肾筋膜前后层的剥离面可以在肾脏下方充分交融，证明肾脏完全游离，经切口通过收集器取出标本，放置一枚橡胶引流管，再逐层缝闭本次手术的切口，盖以无菌辅料，术终。
无气腹腹腔镜的根治性肾脏切除术与LRN的侵袭性相似，并且其肿瘤预后包括癌症相关生存率和无复发生存率均与开放性手术相当。
手术时间和失血量与开放手术的相比无明显差别，同时包括术中输血等情况很少发生。
据报道，与腹腔镜手术相比，术后开始经口进食以及开始下床行走的时间都基本相同或者发生更早。
同时有研究表明尽管未预防性应用抗生素，手术部位感染的情况也极为罕见。无气腹腹腔镜使用的一次性器械的成本远远低于腹腔镜手术的成本。
无气腹腹腔镜根治性前列腺切除术
患者仰卧位，在下腹的正中靠近前列腺位置做一个小切口（通常4-6cm）。置入特制的牵引器便于操作。盆腔淋巴结清扫后，分离前列腺，再吻合尿道与膀胱颈。
立体及全景式的视觉效果有助于吻合术的顺利进行。 有报道示这种手术的侵袭性与腹腔镜或机器人手术无明显差别，且其肿瘤预后与开放性手术也基本相当。
手术时间和失血情况与开放性手术相似，并发症也很少发生。与腹腔镜手术相比，术后开始经口进食以及开始下床行走的时间都基本相同。
无气腹腹腔镜手术的应用情况
上述两种基本手术的方法可以应用于其他无气腹腹腔镜手术。因此，掌握无气腹腹腔镜根治性肾切除术和根治性前列腺切除术，便可以应用无气腹腹腔镜方法进行其他手术。
例如， 经手术切口进行肾筋膜的分离在部分肾切除术、肾上腺切除术、肾输尿管切除术以及根治性肾切除术中都是必要步骤。
另一主要手术是血管或肾实质的处理。 在根治性膀胱切除术、部分膀胱切除术和盆腔淋巴结清扫以及根治性前列腺切除术中，通过单通道在前列腺和膀胱周围形成腔隙也是必须的。
分离前列腺的操作在根治性前列腺切除术和根治性膀胱切除术中都是必不可少的。标准方法的改良可以包括使用两个切口，一个中等大小的切口，一个经腹膜途径。
一些病例包括巨大肿瘤、侵犯主要血管或邻近器官的肿瘤、需要扩大手术区域的上尿路肿瘤以及化疗后剩余的大面积腹膜后淋巴结转移等， 都可经改良后的无气腹腹腔镜方法进行微创手术，从而避免了无气腹腹腔镜对患者的选择。
无气腹经腹膜外腹腔镜根治性肾切除术和标准经腹膜外腹腔镜根治性肾切除术都是治疗早期肾癌的微创技术， 二者在取标本切口大小、手术时间、禁食水时间、引流量及引流天数上无显著性差异。
无气腹经腹膜外腹腔镜根治性肾切除术较标准经腹膜外腹腔镜根治性肾切除术具备： 切口数量更少、切口总长度更小、无气腹相关并发症，经济负担更小等优势， 在当前医疗模式下，选择合适的病人进行无气腹经腹膜外腹腔镜根治性肾切除术是安全可行的。
随着对先进手术的认可以及健康保险制度的覆盖，无气腹腹腔镜的手术量我国、日本等亚洲国家也在稳步增加，同时被认为是一项有前景的微创手术方式。
机器人结合无气腹腹腔镜手术或许可以作为未来的发展方向。 如果机器人能在不使用二氧化碳的情况下保持工作空间，就像现在的无气腹腹腔镜一样，一个无气腹机器人手术的新时代也可能即将到来。
导航系统和图像处理技术也将被整合到机器人系统中。因此，目前的无气腹腹腔镜技术可能是未来机器人无气腹腹腔镜的原型。
患者对微创手术的获益通常是通过与开放性手术相比较的来评估，尤其是肿瘤预后方面，但有学者认为腹腔镜或机器人手术相较于开放性手术并没有可被证实的真正优势。
还有研究表明， 接受过机器人辅助的腹腔镜根治性前列腺切除术的患者更有可能对手术过程并不满意，这可能是由于对创新技术的期望过高。 而较腹腔镜或机器人技术，无气腹腹腔镜具有的优势也需要进一步接受评估。
无气腹腹腔镜具有以下优点:无气腹、单通道、成本低和技术难度低，同时保留LRN的最小侵袭性和开放性手术的肿瘤预后。
因此，无气腹腹腔镜可以满足患者、社会(医疗经济)以及全球环境的需求，这是一种腹腔镜或机器人手术所不能及的微创技术。
