一、心包穿刺的目的

1、解除心脏压塞，挽救生命；

2、减少心包积液量，缓解症状；

3、获取心包积液，用于诊断。

二、适应症

1、心脏压塞，应施行紧急心包穿刺术；

2、需要心包内注入药物进行治疗；

3、虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增长或持续不缓解；

4、化脓性心包炎；

5、原因不明的心包积液，需要获取积液进行诊断。

三、禁忌症

1、绝对禁忌症 主动脉夹层、穿刺引流可能导致心包内出血增加和夹层扩张，危及生命；

2、相对禁忌症

（1）患者不能配合，不能保证安全操作；

（2）未纠正的凝血障碍，正在接受抗凝治疗，血小板计数小于50 000/mm3；

（3）积液量少，位于心脏后部，已被分割的心包积液；

（4）无心胸外科后背支持。

四、准备

1、操作人员：心内科医师1-2位，护士1位；

2、操作场所：导管室、CCU、ICU床旁；

3、设备和器械

1）超声或X线仪器

2）心电监护、除颤仪、心电图机、抢救车

3）无菌手套、帽子、消毒液

4）利多卡因，5ml注射器

5）标本采集管、培养瓶

6） 穿刺包

五、穿刺途径

1、心尖途径：胸骨左缘第五肋间，心浊音界内1-2cm，针头指向后内侧脊柱方向，注意避开肋骨下缘，以免损伤肋间动脉；

2、剑突下途径：胸骨剑突下与左肋缘夹角处，肋缘下1-1.5cm，穿刺针与皮肤呈30°-40°角，进针方向指向左肩；

3、其他穿刺途径：1）右第四肋处，心脏浊音界内侧1cm处；2）背部左第七或第八肋间，肩胛骨中线处，患者左臂高举；3）胸骨剑突与右肋缘形成角度处；4）剑突正下方；5）左第四肋处，仅在似左侧包裹性心包积液时；6）右第五肋间，心脏浊音界内侧1-2cm处。

六、操作顺序

1、心电监护，无操作，穿刺部位消毒，铺巾；

2、5ml注射器抽取利多卡因，预穿刺点皮下注射成皮丘，然后沿预定穿刺途径负压进针，逐层浸润至心包；

3、于穿刺点做一2mm小切口，顿性分离皮下组织，用5ml注射器接18号薄壁短斜面穿刺针；

4、沿预定途径和方向缓慢负压进针，如进针时有落空感并抽出液体，表示针头进入心包腔，应停止进针，固定穿刺针；

5、如负压进针过程中穿刺深度达到操作前超声预测深度而无落空感或未抽到液体时，应将针头退出，冲洗穿刺针后重新操作；

6、操作过程中持续关注患者状况和心电监护，避免患者肢体活动、大幅度呼吸动作，注意平稳进针，避免横向摆动，穿刺成功后，及时固定针头。

七、并发症

1、刺破心脏或导致冠状动脉撕裂，引起心包压塞加重；

2、血管迷走反射；

3、心律失常；

4、损伤临近脏器或导致气胸、血气胸、腹腔脏器损伤；

5、急性肺水肿；

6、气体栓塞。

记录

心包穿刺记录

经患者家属同意后，于今日10am于重症监护病房在局麻下行心包腔穿刺术。患者取半卧位，以手术巾盖住面部，叩出心浊音界，定位、消毒、麻醉。术者持穿刺针，在剑突下进针，负压进针，待针尖抵抗感突然消失时，回抽见有金黄色积液，证实进入心包；经穿刺针植入“J”型导丝，撤出穿刺针，扩张器扩张局部皮肤组织，经导丝植入中心静脉留置管。经管共抽出320ml金黄色液体，送常规、生化、病理检查，抽液完毕，针线固定留置管于皮肤，覆盖消毒纱布，胶布固定，保持局部干燥。手术者：++，++。