一例医疗过错案件
注：此例是通过实际鉴定案例综合整理做出的案例分析，非实指某一具体案例，如有雷同，纯属巧合。
被鉴定人：范某某，女
基本案情
2021年06月27日至2021年07月05日期间，被鉴定人范某某在某医院就诊，诊断为“胎儿发育异常-21三体综合征、中期妊娠引产术后、瘢痕子宫（前次剖宫产）”，被鉴定人范某某出院后出现高热，后被安排住进重症监护室进行抢救，后转至某医院救治，进行抢救并且除子宫、双侧输卵管。
资料摘要
一、某医院病案（2021年6月27日-2021年7与5日）
入院时情况:因“停经24周，发现胎儿发育异常3天”收住院。育龄期妇女，既往月经规律，周期28天，经期3天，末次月经:2021- 01-12,预产期2021-10-19。孕16周行无创DNA筛查提示21三体综合征高风险，19天前于某医院行羊水穿刺，3天前结果回报: 21三体综合症。孕妇及家属商议后要求住院引产，遂收入院。近期胎动正常,大小便正常。既往体健。生育史: 1-0-1-1;2009年剖宫产一次， 早孕自然流产一 次。入院查体：体温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸 20次/分，血压116/66mmHg。 心肺未及明显异常，腹微隆。肝脾未触及肿大。产科检查:宫高:脐上一指。阴道检查:宫颈消退:未消，质地:中,位置:居中，扩张:未开，先露高低: S-3 。未破膜。辅助检查:羊水穿刺结果(2021-06-23第四医院) : 21 号染色体三体。
入院诊断:1.胎儿发育异常-21三体综合征；2.中期妊娠；3.瘢痕子宫(前次剖宫产)。
住院后的检查及治疗情况:入院按产科常规护理，完善相关检查，给于米非司酮+米索前列醇片序贯引产术。于2021-07-03经阴道分娩一死婴，给予促宫缩、预防感染治疗，严观阴道出血情况。
出院诊断:1.胎儿发育异常-21三体综合征2.中期妊娠引产术后3.瘢痕子宫(前次剖宫产）。
出院时情况:引产术后2天,产妇未诉特殊不适。神志清,精神好，食纳可,大小便正常，阴道流血不多。查体:一般情况 良好，心肺未闻及异常,双乳不胀，子宫复旧好，无压痛，恶露不多，血性无异味:会阴无水肿。复查超声子宫下段连续性存在。产妇及其家属要求今日出院，可安排出院。
某门诊病历：
就诊时间:2021年7月7日
主诉:引产后4天，发热2天。
现病史:孕5月引产,产时胎膜不全，出血不多。产后2天出院，昨晚始出现发热伴寒颤，体温最高39阴道排出组织一块，出血不多，无其他不适。
体格检查:体重60Kg, 血压110/72 mmHg, 腹部查体无压痛及反跳痛，妇科检查:未做。
初步诊断:子宫复旧不良
处理意见：1.B超；血常规；2.内科会诊；回报复诊；3.随诊。
就诊时间：2021年7月8日
主诉:产后5天，发热三天
现病史:孕5月引产，诉产时胎膜不全，出血不多。产后2天出院，昨晚始出现发热伴寒颤，体温最高39,阴道排出组织一块，出血不多，无其他不适，患者于昨日就诊,发热门诊诊治，建议核酸检查,未做，自行离院。电话随访，建议尽快就诊，今日来院继续发热门诊诊治，家属来我科，建议住院治疗，住院证已开，情况告知:不排除流产合并感染，尽早住院治疗。
处理意见：收入院。
某医院病案摘要：
入院日期：2021-07-08出院日期：2021-07-08
入院时情况:患者范某,女，37岁,因“引产后5天，发热2天。”于2021年07月08日15时50分以“发热原因待查”收住院。育龄期妇女，既往月经规律，周期28天,经期3天,末次月经:2021-01-12 预产期2021-10-19。2021-07 -03阴道分娩一死女婴 ，胎盘胎膜自然剥离娩出，均不完整,产时子宫收缩好，阴道出血不多，产后给予预防感染、促宫缩等对症治疗，产后2天出院.2天前无明显诱因出现畏寒、发热，自测体温高达40℃，自服“布洛芬缓释胶囊”后测体温正常范围，未重视,昨日至今反复测体温达38℃,伴有寒战，全身酸痛,乏力，无头晕、头痛及尿频、尿急、尿痛等不适，于急诊科就诊，复查血常规提示白细胞17.08×109/L，中性粒细胞91.5%，建议住院，遂以“发热原因待查”收入院。既往体健。
生育史: 1-0-1-1。2009年足月剖宫产1活婴。入院查体: 体温: 38.0℃， 脉搏 100次/分，呼吸 20次/分，血压120/66mmHg。发育正常,营养中等，头颅五官无畸形。睑结膜淡红，双瞳孔等大等圆，对光反应好。口唇淡红，咽部充血，扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中。双乳不胀，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾触诊不满意。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
妇科检查:外阴:已婚式。阴道:通畅，粘膜光滑,少许血迹,无异味。宫颈:光滑。宫体:产后子宫大,压痛(-)。附件:双侧附件区未扪及包块，无压痛。辅助检查: B超(2021-07-07本院) :宫腔内可见一大小约60×40mm的不规则的团块，回声不均。双侧附件区未见明显异常。血细胞分析(2021-07-07本院) :白细胞17.08×109/L，红细胞3.17×1012/L，血红蛋白104g/L,血小板117×109/L，红细胞压积29.70%。
入院诊断:1.产褥期2.发热原因待查:上呼吸道感染
住院后的检查及治疗情况:入院后产科给予促宫缩、预防感染、补液等对症治疗。监测体温、生命体征。患者于17时40分再次出现寒颤，测体温:38.8℃,立即给予吸氧，心电监护,给予地塞米松20mg静推，心电监护示:脉搏 135次/分， 呼吸:35次/分，血压135/85mmHg,血氧94%。给予抽取血培养。观察后症状无缓解，给予更换抗生素，完善血培养、血气。再次复测生命体征:脉搏 125次/分，呼吸:34次/分，血压: 84/43mmHg, 血氧94%。患者渐渐神志不清，呼之不应，请重症医学科会诊考虑患者意识不清，脓毒性休克，脑卒中，转入重症医学科进一步抢救生命。重症医学科完善血尿常规，急查降钙素原、肝肾功肌酶及肌红蛋白等指标，并紧急给子中心静脉穿刺置管，补液，血管活*药性**物维持血压，抗感染等对症治疗。
出院诊断:1.产褥期发热2.脓毒性休克 3. 热射病4.血小板减少5.贫血。
某医院病历：
入院时间:2021-07-16 出院时间:2021-07-23
入院时情况:因“引产术后13天，阴道出血增多2天。”之主诉入院。T36.7℃,P100次/分，R26次/分，Bp77/54mmHg。心肺查体来及明显异常，腹平坦，软，宫底脐耻之间，无压痛，妇科检查:外阴:己婚未产式，阴毛星女性分布。阴道:通畅，粘膜光滑，可见少量暗红色血性液体。宫颈:光滑，常大，宫口松，可容1指，可见暗红色血性液体自宫颈口流出，无举痛。宫体:中位，约孕16周大小，外形规则，表面光滑，质软，活动度可，无压痛。
附件: 双侧未及明显包块，无压痛。子宫附件经阴道(2021-7-15,我院):子宫体大小7.6×6.6×6.6cm，宫颈纵径5.0cm. 外形规则，肌层回声均匀，宫腔内可见大小约6.0×3.0cm不均质稍高回声团，与子宫宫底部分界不清，形态欠规，CDFI可见与宫底部肌层相连丰富血流信号。宫颈管及阴道内可见范围约7.6×5.lcm不均质稍高回声团，边界欠清，形态不规，未见明显血流信号。双卵巢隐约可见。子宫直肠陷窝及双髂窝未见明显液性暗区。提示:产后12天:1.宫腔内不均质稍高回声团,考虑胎盘并胎膜残留(部分粘连或植入可能) 2. 宫颈管及阴道内不均质稍高回声团，考虑积血。
入院诊断:1.胎盘残留伴产后出血；2.胎盘植入 3.脓毒血症 4.急性子宫内膜炎。
诊疗经过:入院后积极完善相关检查，给予抗感染、促宫缩及MTX60mg肌注等治疗。尿常规，肝肾功、电解质，凝血系列，输血四项，心电图等未见明显异常，血常规(2021-7-19);血红蛋白69g/L,术前输红细胞1U,排除手术禁忌，于2021-7-20在全麻下行经腹全子宫+双侧输卵管切除术，手术顺利，术后给予抗炎止血、抗贫血、补液等治疗，按时换药、未拆线，腹部伤口愈合良好。术后病理结果未归，
出院诊断:1.胎盘植入: 2.胎盘残留件产后出血: 3.子宫内膜异位症(深部浸润型): 4.脓毒血症: 5.急性子宫内膜炎。
医疗损害责任分析
（一）诊疗过错
1.2021年07月03日分娩后检查不仔细，未发现胎盘残留。
2021年07月03日09时15分分娩记录：08：45经阴道分娩一死女婴，身长30cm，胎盘及死胎重900g。胎盘、胎膜自然剥离娩出，胎盘对合基本完整，胎膜缺如1/4左右。探查宫颈口收缩，未见胎盘，胎膜。
2021年7月20日某医院手术记录（切除标本描述）：全子宫+双侧输卵管，子宫如孕12周大小，沿子宫前壁Y型剖视，见宫底可见一6×4×4cm大小残留胎盘，表面可见灰褐色坏死，胎盘植入宫底左侧壁约2cm。医方在患者分娩未发现胎盘娩出不完整，检查不仔细。
2.医方对患者胎膜残留未予处理未向患者及近属告知
患者分娩后医方已发现胎膜缺1/4，胎膜宫腔残留将影响产后子宫收缩可能造成产后出血，同时胎膜残留可能造成产褥感染，是影响患者产后恢复及生命健康的重要危险因素，医方应及时处理并应向患者及近新属告知。医方未予处理，病历中未发现医方对患者及*亲近**属进行了告知，2021年7月5日出院记录的出院情况及出院医嘱亦无相关告知。特别是7月5日B超检查：“子宫纵径116mm，前后径75mm，横径113mm，子宫大，肌层回声均匀，宫腔内可见一大小约80×20mm的不规则的团块，回声不均。宫颈管内可见一大小约77×50mm的不规则的团块，回声不均”。提示宫腔及宫颈管的胎膜残留，医方应引起重视，让患者继续住院治疗并及进行宫颈管及宫腔清理，医方未引起重视，未予处理，亦未向患者及*亲近**属告知。当日为患者办理了出院手续。
3.医方对患者产后未行感染指标监测及抗感染治疗
如前述，胎膜宫腔残留将可能造成产褥感染，医方除应关注阴道排出胎膜组织情况外，还应行感染指标监测，如血常规、C反应蛋白、降钙素原等，同时应按《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》进行抗感染治疗。医方未行感染指标监测，亦未行抗感染治疗。
4.患者发生产褥感染后医方处理不及时
2021年07月07日11时12分门诊病历：
主诉：引产后4天，发热2天
现病史：孕5月引产，产时胎膜不全，出血不多。产后2天出院，昨晚始出现发热伴寒颤，体温最高39℃，阴道排出组织一块，出血不多，无其他不适。
体格检查：体重60Kg，血压110/72mmHg，腹部查体无压痛及反跳痛，妇科检查；未做。
初步诊断：子宫复旧不良
处理意见：1.B超；血常规；2.内科会诊；回报复诊；3.随诊。
此时患者已发生产褥感染，医方未诊断亦未处理。2021年7月8日15时50分患者在医方住院治疗，住院后患者出现寒颤，意识障碍，诊断：产褥期发热，脓毒性休克，于当日21时转某医院治疗。7月16日出院，出院诊断：脓毒症，脓毒性体克，血流感染、中毒性休克综合征、急性子宫内膜炎产褥感染，中期人工流产、流产后宫腔粘连、盆腔积液；混合性酸碱平街失调、代谢性酸中毒、乳酸性酸中毒。产褥感染，脓毒症，脓毒性休克与医方在患感染后处理不及时存在关联。
（二）因果关系及原因力大小
患者人工流产后并产褥感染，脓毒症，脓毒性休克与医方以上诊疗守过错存在因果关系，医方过错是主要原因。患者于2021年7月20日行子宫切除术，子宫切除手术是治疗胎盘植入的治疗方法，是其自身患胎盘植入疾病的治疗结果，与医方的诊疗过错无因果关系。
（三）残疾等级、误工期、护理期、营养期、后续治疗费
如前述，患者子宫切除是治疗胎盘植入的治疗结果，与医方诊疗过无错行为无因果关系，因此，不评定残疾等级。
医方的诊疗过错导致患者产褥感染，脓毒症，脓毒性休克。增加了7月8日至16日的治疗时间，同时因感染性疾病的消耗，增加了患者子宫切除术后的康复时间。依据《人身损害误工期、护理期营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）附录A A.2之规定，评定误工期60日，护理期45日，营养期45日。
患者所患疾病已治疗终结，不评定后续治疗费。
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