戈舍瑞林皮下注射致出血1例
近日，护士小A为一乳腺癌患者皮下注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂，操作过程顺利，但在拔针时针眼处突然渗血，把小A护士给吓坏了！据悉，小A并不是第一次注射戈舍瑞林，但遇到皮下出血还是第一次。
说实话，由于戈舍瑞林的注射针头比较粗，不仅患者看了害怕，就连护士也有点不敢下手。
需要引起注意的是，说明书上有一条注意事项容易被忽略：曾有患者发生注射部位受损和血管受损报道，包括疼痛、血肿、出血、出血性休克、需输血和手术干预。
因此，对于体重指数（BMI）较低和/或接受足量抗凝药的患者注射戈舍瑞林需特别谨慎，因为其临近腹壁下动脉及其分支动脉。操作前请务必仔细阅读说明书，严格按照说明卡的要求进行操作，确保注射部位是在皮下，切勿穿透血管、肌肉或腹膜。
接下来我们来看一个皮下注射戈舍瑞林的操作视频。
看完视频，我们一起来复习说明书上的操作步骤。
皮下注射操作步骤分解
1.注射部位准备：将患者置于舒服的位置，可以是坐位，也可以是仰卧位（双腿屈曲，使腹部肌肉完全放松），注意上身略微抬起。
2.打开包装：取出注射器，将注射器斜对着光线略成角度观察，能看见至少ー部分的植入剂。
3.去掉安全夹卡：捏住塑料安全夹卡向外拉出丢弃，除去针套。
提醒：该注射剂无需排气，因这样做可能会将植入剂压出。
4.进针：在防护套管处握紧注射器，捏起患者皮肤，以小角度（30°-45°）进针。进针时注射针头斜面向上，将注射针刺入脐下腹前壁处的皮下组织直至防护套管触及患者的皮肤。
提醒：
• 在针头刺入皮肤的过程中，禁止推注射杆，以免药物种植于表皮。
• 不得刺入肌肉或腹膜。此为不正确的持针姿势和进针角度。
5.推针：将针筒的活塞完全推入，以便注入植入剂并启动防护套管。你能听到“咔嗒”一声，并感到防护套管自动滑出以覆盖针头。如未全部推入针筒活塞则不会启动防护套管。
6.拔针：如图5所示握紧注射器，抽出注射针使防护套管滑下覆盖整个针头。
7.按压：拔针后立即用干棉签按压2min，局部无渗血后贴无菌敷贴，再让患者或家属以食指指腹按压。
安全注射的5个要点
NO1. 进针角度：通常，腹壁皮下注射法有2种进针方法，一种是垂直进针，一种是斜刺进针（与皮肤呈 30°-40°角，不超过45°）。低分子肝素和胰岛素腹壁皮下注射时选择垂直进针的方法，而戈舍瑞林需要斜刺进针，进针时避免角度过大刺入肌肉及腹膜，避免角度过小而引起皮下包块。
NO2. 进针深度：无论是垂直进针还是斜刺进针，一般针梗刺入不超过 1/2-2/3 处，如果深度把握不好，进针过深则会进入肌层。需要注意的是，戈舍瑞林要求将注射针刺入脐下腹前壁处的皮下组织直至防护套管触及患者的皮肤，因此，在掌控进针角度的前提下还要注意进针深度。
NO3. 注射部位：戈舍瑞林（3.6 mg/支）需要每 28 天注射一次。再次注射建议更换注射区域，选择以脐周为中心两垂直线的4 个内角为注射区域，避免在同一部位重复注射。注射前注意评估注射部位皮肤有无包块、硬结、瘢痕等，避开裤带勒紧处。
NO4. 药物推注：推注完毕，如未全部推入针筒活塞则不会启动防护套管。拔出时注射器应为下图打钩的状态，否则就会影响到药物有效剂量。
NO5. 健康教育：根据患者的具体情况予以针对性的健康教育，把治疗过程中可能出现的药物不良反应告诉患者，让患者心中有数，以取得患者的信任和配合。
• 可能引起注射部位损伤，包括疼痛、血肿、出血，注射完毕后禁止按揉热敷，禁止做理疗，避免增加腹压的动作等，以防影响药物的缓慢吸收。
• 本品影响性激素，可能导致潮红、多汗、性欲下降、性功能障碍；
• 可能引起骨密度下降；
• 可能延长QT间期，用药期间定期监测心电图；
• 可能引起血糖波动，尤其是糖尿病患者，应注意监测血糖；
• 用药初期，可能会出现阴道出血，这种出血可能是雌激素撤退性出血，一般可以自动停止。
如出现相关不适，应及时告知医务人员。
参考文献：
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3. 陈丽娟. 戈舍瑞林联合比卡鲁胺治疗前列腺癌的不良反应及护理［J］．海峡药学，2009，21（11）:237-238.
4. 鄢春玲，郑丹莉.不同部位皮下注射诺雷得对局部出血及疼痛的影响. 护理研究，2015,29（4）中旬版：1387-1388.
5. 戈舍瑞林缓释植入剂药物说明书.
来源：医学界护理频道
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