郭治彬 教授 南昌大学第一附属医院心内科主任医师、硕士生导师
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）可能是第一个基于病因与发病机制进行精准治疗的心血管病，越来越受到心血管专科医师的重视。
1、 定义：
HCM主要是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异导致的、或病因不明的以心肌肥厚为特征的心肌病，左心室壁受累常见，需排除其他的心血管疾病或全身性、代谢性疾病引起的心室壁增厚。超声心动图或者磁共振检查左心室舒张末期任意部位室壁厚度≥ 15 mm可确诊，致病基因检测阳性者或者遗传受累家系成员检查发现左心室壁厚度≥ 13 mm 也可确诊 。
2、分型：
HCM 可根据血流动力学、遗传学特点或者肥厚累及的部位三种方法进行分型。
（1）根据血流动力学特点分型： 这种分型有利于指导患者治疗方案的选择，是目前临床最常用的分型方法。
1）梗阻性 HCM:
异常肥厚心肌突入左心室腔，造成血流通道阻塞，并在其上下方产生左心室 流出道压力阶差（LVOTG）。根据LVOTG的变化情况分为静息梗阻性和隐匿梗阻性，前者指静息时 LVOTG 峰值 ≥ 30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），后者指静息时 LVOTG 峰值。心肌肥厚累及右心室时，静息时右心室流 出道压力阶差峰值≥ 16 mmHg 诊断为右心室流出道梗阻。
2）非梗阻性 HCM：静息时或激发后 LVOTG 峰值均< 30 mmHg。
（2）根据遗传学特点分型：为家族性HCM和散发性HCM。家族性 HCM 是指除先证者外，三代直系亲属中有一个或以上成 员被确诊为 HCM，或存在与先证者相同的基因变异，伴或不伴有心电图及超声心动图异常。否则为散发 性 HCM。
（3）根据心肌肥厚部位分型：
1）心室间隔肥厚：临床最常见，主要累及室 间隔基底部。部分累及室间隔中部，表现为左心室 中部乳头肌水平的室间隔肥厚。
2）心尖部肥厚：主要累及左心室乳头肌水平 以下心尖部，通常不伴 LVOTG 升高。
3）左心室壁弥漫性肥厚：少数患者表现为左 心室壁弥漫性增厚。
4）双心室壁肥厚：除左心室壁肥厚外，还有 右心室壁肥厚（右心室游离壁厚度 >5 mm）
5）孤立性乳头肌肥厚：主要特点是乳头肌肥 厚，其余左心室节段不受影响 [5] 。
3、病因：
基因变异是绝大多数 HCM 患者的根本病因，约60%的HCM患者可以找到明确的致病基因变异。HCM 的主要病因是编码肌小节蛋白或肌小节相关结构蛋白的基因变异，主要表现为常染色体显性遗传，约 60% 的 HCM 存在致病性或可能致病性基因变异，仍有大约 40% 的 HCM 未找到明确致病基因。
肌小节是心肌纤维的基本单位，其成分包括粗肌丝、细肌丝、Z 线、M线等。编码粗肌丝相关的β肌球蛋白重链基因（MYH7）和心脏型肌球蛋白结合蛋白C基因（MYBPC3）是HCM最主要的致病基因，约各占HCM 的 15%~30%，目前已证实的基因变异超过2 000余种。
4、发病机制：
基因变异可以通过改变氨基酸序列，即显性负效应（毒肽效应），产生具有生物学功能缺陷的蛋白；也可以通过降低编码蛋白的表达水平（单倍型剂量不足），使正常蛋白合成不足，最终造成肌小节或肌小节相关蛋白结构或功能异常，如 Ca 2+ 敏感性增加、ATP 酶活性异常、肌球-肌动蛋白相互作用或肌小节装配发生改变等，使得心肌收缩异常、舒张功能受损、能量消耗增加，进而引起心肌压力感受及应答通路异常，诱发心肌细胞的组织学和形态学变化，导致心肌细胞肥大、排列紊乱、间质纤维化、 心肌重塑等。
虽然 HCM 被传统观点认为是单基因疾病，但是，HCM 的最终临床表型是基因型、修饰因子以及环境条件等多种因素共同作用的结果。相同的基因变异因个体的基因表现度和外显率不同，以及遗传背景、表观修饰、生活方式或其他暴露因素的差异可呈现不同的临床表型。部分 HCM 病因及发病机制尚不明确，对其相关的探索仍在不断进行之中。
5、 诊断
（1）临床表现
临床症状变异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就是猝死。儿童或青少年 时期确诊的 HCM 患者症状更多，预后可能更差。常见症状：呼吸困难、胸痛、头晕、心悸、晕厥、猝死， HCM 的心衰以射血分数保留的心衰（HFpEF）为主，主要由心室舒张功能异常引起。
（2）诊断方法：
1）实验室检查： B型利钠肽或NTproBNP、血清心肌肌钙蛋白不同水平升高，
2）常规心电图：HCM 患者心电图可表现有 ST-T 改变及异常Q波。
3）负荷试验： 负荷试验可用于评估左心室流出道是否存在隐匿性梗阻，或评估运动或心肺贮备功能，用以指导疾病的远期管理和治疗。
4）心脏磁共振成像（CMR）： CMR 除了能够准确显示心脏 结构与功能变化外，还可以结合钆对比剂延迟强化（LGE）在体识别心肌纤维化。
LGE 是目前临床在体评估心肌纤维化最有效的方法，约有65%的HCM患者会出现 LGE，多表现为肥厚心肌内局灶性或斑片状强化，其中以室间隔与右心室游离壁交界处局灶状强化最典型。室间隔非对称性肥厚伴右心室插入部强化以及继发性左心房扩大是 HCM 最常见征象。
LGE 在疾病预后判断和危险分层中发挥重要作用，出现广泛 LGE（LGE 定量≥左心室质量的 15% 或目测 LGE 分布广泛）提示 SCD 风险增加 。
5）放射性核素显像： 放射性核素显像在HCM诊断中可用于以下情况： （ 1）心肌缺血和冠状动脉微循环功能障碍的鉴别；（ 2）心脏淀粉样变的鉴别。
6）计算机断层血管成像 / 造影： 对于有心绞痛或存在心肌缺血证据的 HCM患者，建议行冠状动脉计算机断层血管成像/冠状动脉造影用以排除是否存在缺血性心脏疾病。对于需要行减容术的HCM患者，推荐冠状动脉造影检查用以评估冠状动脉的解剖和狭窄情况。
7）左心室造影：左心室造影检查不仅可通过造影显示心脏和血管的形态结构，还可测量心腔内的压力。存在左心室流出道梗阻时，左心室造影可见心室腔与流出道之间存在收缩期压力阶差。左心室造影可以帮助判断特殊类型 HCM，如心尖肥厚患者心腔呈典型的“黑桃 A”形态。
8）心内膜心肌活检：
心内膜心肌活检病理检查有助于诊断或鉴别诊断疑似的代谢性或系统性疾病心肌受累。
HCM 的病理特征：HCM 以左心室和（或）右心室壁肥厚、尤其是室间隔的非对称性肥厚为特征。心脏淀粉样变常在心肌间质、 心肌细胞周围和血管壁沉积，刚果红染色阳性，偏振光显微镜检查可见特征性的“双折光”。心肌活检是淀粉样变的确诊手段和分型的基础（免疫组织化学染色，显微切割与质谱分析）。
法布雷病心肌病理特征：可见显著的空泡变性，电镜检查可见大量电子 致密的同心性层状小体即髓鞘样小体。
庞贝病心肌病理特征：可出现不同程度的空泡变性，过碘酸雪夫染色阳性， 电镜下可见大量膜包绕的糖原小体。
Danon病心肌病理特征：心肌细胞内可见嗜碱性颗粒，可以被非特异性酯酶和乙 酰胆碱酯酶染色，过碘酸雪夫染色阳性，电镜检查 可见自噬体堆积，2型溶酶体相关膜蛋白免疫组织化学染色可完全缺失。线粒体疾病可有酶组织化学改变，电镜下可见线粒体增生和巨大线粒体或线粒体包涵体 。
9）基因诊断：
目前认为HCM主要是由罕见变异通过常染色体显性遗传模式导致的疾病，偶有隐性遗传模式报道。已经报道与 HCM 相关的基因众多（表 1），但证据充分的明确致病基因主要为编码肌小节蛋白的基因，包括MYH7、MYBPC3、TNNT2、TNNI3、 MYL2、MYL3、TPM1 和 ACTC1，这些基因的变异可以解释超过90% 的遗传阳性HCM，因此，HCM 也被称为“肌小节疾病”。其中以MYH7和MYBPC3基因变异所占比例尤多，约占所有肌小节变异患者的 80%~90%。
HCM致病基因的外显率（即致病变异携带者最终发生HCM 的比率）为 40%~100%， HCM 基因诊断流程见图1。
（3）先证者的遗传咨询：
家族中第一个确诊为 HCM 的患者称为“先证者”。无论是否行进一步临床诊疗或基因筛查，推荐所有HCM患者进行遗传咨询，分别从医学、遗传学、 心理学、伦理学、法律等多个角度与患者进行沟通和提供咨询意见。通过遗传咨询，也能更好地收集其他家庭成员 的相关信息，进而完善家系图谱，并为下一步的病因学检测提供证据和线索。
6、鉴别诊断：
临床上引起心肌肥厚的原因多样，对于出现心肌肥厚的代谢性或者系统性疾病的患者，在治疗上与 HCM 存在本质区别。因此，需予以系统的鉴别诊断，优化患者的管理。
1）高血压导致的心肌肥厚：患者多有长期的高血压病史，心肌肥厚通常呈对称性，超声显示肥厚心肌为均匀的低回声，一般室壁厚度≤ 15 mm，室间 隔与左心室游离壁的厚度比多小于 1.3。经严格血压 控制 6~12 个月后，左心室壁肥厚程度一般可减轻或者消退。
2）主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜： 主动脉瓣狭窄中 20％ ~30％合并不对称性心肌肥厚，心肌肥厚的程度通常相对较轻（室壁厚度 ≤ 15 mm），主动脉瓣狭窄程度常为中度以上，而 HCM患者一般无明显的主动脉瓣病变。超声心动图 可明确病变。先天性主动脉瓣下隔膜也常合并心肌肥厚，但心肌肥厚主要表现为对称性，超声心动图 和 CMR 检查见瓣下隔膜可确诊。
3）冠心病：冠心病患者年龄多在40岁以上，有高血压、高脂血症等相关危险因素，可并发左心室壁或室间隔肥厚和左心室舒张功能受损。但冠心病患者R波电压一般不高，超声心动图通常不出现明显的非对称性左心室壁肥厚、左心室流出道梗阻或 SAM征。冠状动脉造影及HCM基因检测可协助诊断。
4）运动员： 运动可诱发生理性心肌肥厚，心电图上可有高电压、早期复极、非特异性 ST-T 改变等，但一般无 HCM 家族史、心肺运动功能较好，超声心动图可显示左心室壁轻度均匀增厚（非对称性心肌肥 厚或者心尖肥厚罕见），可合并左心室腔内径增大，但通常不合并左心房增大和严重的左心室舒张功能异常，CMR 显示无明显心肌纤维化，终止体能训练可使肥厚程度减轻。
5）内分泌异常： 肢端肥大症时由于生长激素和胰岛素样生长因 子 -1 分泌过多，会刺激肌小节蛋白合成从而导致心肌肥厚，通常为左心室壁均匀肥厚伴有心腔扩张，且较早出现严重的收缩功能障碍，检测生长激素及生长因子水平可以鉴别。
糖尿病导致的心肌病是糖尿病 患者的一种特殊心脏表现，早期可表现为左心室壁 肥厚和舒张功能障碍，并可发展为收缩功能降低和心衰 。
在部分甲状腺功能减退相关的心肌病患者中，可表现有室间隔的不对称性肥厚，并可在早期规范的甲状腺激素替代治疗后恢复。
6）药物因素： 长期使用一些药物，包括羟氯喹、他克莫司和 促蛋白合成类固醇等，可以导致左心室壁肥厚，但室壁厚度很少会超过 15 mm，大部分患者左心室壁肥 厚可在停药后逆转 。
7）淀粉样变： 淀粉样变是由遗传、变性和感染等因素引起蛋白前体形成不可溶性淀粉样纤维并沉积于器官或组织细胞外，导致其结构和功能障碍的一组疾病，其中心脏是淀粉样变常累及的器官，表现为心肌肥厚和舒张功能受损。
与 HCM不同，淀粉样变导致的左心室壁肥厚通常为对称性，大多数不伴有左心室流出道梗阻， 心电图表现为低电压或者正常电压。除心室肌外， 房间隔和瓣膜也可以由于淀粉样物质沉积发生增厚。CMR 成像显示 LGE 多发生在心内膜下，可以 延展至附近心肌，而 HCM 时 LGE 则多见于明显增厚的室壁处的中层。99 Tc m 标记的磷酸盐衍生物 对于诊断转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病有较好的特异度和灵敏度。
淀粉样变常有心脏外表现，如周围神经病变、腹泻或者假性肠梗阻、尿蛋白或肾功能不全、玻璃体混浊和双侧腕管综合征等。老年人新发的左心室壁肥厚、特别是合并有心电图低电压表现、房室阻滞、主动脉瓣中重度狭窄和心脏外器官受累等情况时，有 11%~16% 是由转甲状腺素蛋白淀粉样变所致。
8）法布雷病： 法布雷病是一种X连锁遗传的溶酶体贮积病，编码 α-半乳糖苷酶A的GLA 基因变异引起该酶活性降低或缺失，以致其降解底物——神经鞘脂类 化合物及衍生物在心脏等全身多个器官组织细胞中贮积，引起相应多脏器病变，如外周神经疼痛、少汗、皮肤血管角化瘤、蛋白尿、肾功能不全、眼部及心脏病变等。经典型多于儿童期发病，迟发型多为成年后发病，往往男性（半合子）临床表现及分型重于女性（杂合子）。
心脏受累多表现为向心性心肌肥厚，由于神经鞘脂类物质主要沉积在内膜下而肌层受累较轻，超声心动图可见内膜和外膜回声强而中间肌层回声弱的“双边”表现。
心电图常 表现为传导系统受累，短 PR 间期不伴预激综合征， QRS 时限延长，右束支阻滞，此外 aVL 导联 R 波电压≥ 1.1 mV 及下壁导联ST段压低对该病诊断有提 示作用。CMR成像初始T1值较HCM有显著降低，T2值增高，LGE通常出现在左心室下侧壁基底部，在心肌内正中分布，心内膜和心外膜下常不受累。
心肌活检可见心肌细胞肥大，胞浆内空泡变，过碘酸雪夫染色阳性，电镜下胞浆内可见典型的嗜锇性 “髓样小体”。需结合 α-半乳糖苷酶A活性、底物及衍生物水平等多项指标检测以及基因检测而明确诊断。
9）糖原贮积病： 糖原贮积病是一组因基因变异导致一种或多种参与糖原合成/降解的酶活性降低或缺乏的遗传病，其特征是组织中糖原沉积或糖原结构异常。该病的鉴别要点主要是多系统受累的临床表现，严重的左心室壁肥厚，早期进展为扩张相，常伴心室预激和传导异常等心电图表现，心肌活检可见心肌畸形肥大排列，多有心脏增大、猝死家族史。
10）Danon 病：系编码2型溶酶体相关膜蛋白的基因变异导致的X连锁显性遗传病。临床主要表 现为骨骼肌病、智力发育迟缓和心肌病变。心肌肥厚的患者中 0.7%~2.7% 经基因检测诊断为该病。男性主要表现为严重的左心室对称性肥厚，而女性 多为非对称性肥厚，室壁厚度常达 30 mm 以上。心电图左心室高电压明显，80% 以上患者合并预激综合征。CMR 成像LGE分布广泛、形式多样，但以不累及室间隔中段为特征性表现。心肌或骨骼 肌活检可见特征性自噬空泡改变，血清肌酸激酶明显升高提示该病，基因检测有助于诊断。
11）单磷酸腺苷激活蛋白激酶 γ2 亚基编码基因变异心脏综合征：系由该基因变异导致的常染色体显性遗传病。临床主要表现为左心室壁肥厚、预激综合征和逐渐进展的传导系统疾病。大部分患者无心脏外表现，少数可有骨骼肌异常，通常不伴左心室流出 道梗阻和SAM征；利用超声心动图斑点追踪技术可见“条带样”特异性改变 。 基因检测有助于明确诊断。
12）线粒体疾病： 线粒体疾病是因线粒体DNA或细胞核 DNA缺陷，引起细胞氧化磷酸化功能失调，导致多系统病变的一种遗传疾病。患者可在任何年龄起病，以对能量代谢需求较高的眼、脑、骨骼肌和心脏受累最为常见。心脏病变见于40%的患者，其中心肌肥厚最常见。早期多表现为左心室壁肥厚，之后逐渐出现心脏扩大、LVEF 降低、传导阻滞或心室预激。
除心脏受累外，患者通常伴有其他系统受累，包括神经肌肉病变、内分泌、消化系统或肾脏等。实验室检查血乳酸、*酮丙**酸最小运动量试验阳性；肌肉 及心肌活检是指导诊断的有利证据，心肌活检电镜 示细胞内大量巨大的异常线粒体聚集，线粒体嵴增 多且排列紊乱，细胞色素氧化酶 / 琥珀酸脱氢酶免 疫组化双重染色可见由于部分肌纤维细胞色素氧化 酶缺陷所导致的“马赛克”样变化；基因检测发现核 DNA 或线粒体 DNA 变异等有助于诊断。
13）Friedreich 共济失调： Friedreich 共济失调是一种由FXN基因第一内含子（GAA）n 发生异常扩增、基因缺失或点突变所 致常染色体隐性遗传病。患者多在青春期前后起 病，临床主要表现为进行性步态和肢体共济失调、 构音障碍、腱反射消失、病理征阳性和骨骼异常。 34%~77% 的患者伴有心肌肥厚。主要为左心室向心性肥厚，心电图显示有 T 波倒置、电轴左偏和复极异常。疾病晚期可出现左心室增大和收缩功能减低， 心衰和心律失常是死亡的主要原因。基因检测有助于诊断。
14）血色病： 血色病是一类由过多铁质沉积在组织器官而 引起不同程度的基质细胞破坏、纤维组织增生及功能障碍的疾病。原发性血色病主要由HFE、 HFE2、HAMP、TFR2、SCL40A1 等基因变异导致 先天性铁代谢障碍；而继发性则多见于大量输血、 长期内服铁剂、慢性酒癖并摄入含铁饮食所致。患者常有铁沉积的系统性损害，如全身皮肤色素沉着、 糖尿病及肝硬化等表现。患者早期即可出现左心室壁增厚和心脏舒张功能异常，心电图可有肢体导联低电压，各种心律失常（房性及室上性心律失常多见， 房室阻滞和室性快速型心律失常较少见），晚期 常进展至左心室扩张和收缩功能改变。转铁蛋白饱和度（＞ 60%）、肝脏和心脏影像学提示铁负 荷过度，肝穿刺/心肌活检和基因检测有助于明确诊断。
15）畸形综合征： 畸形综合征主要是指丝裂原活化蛋白激酶途径基因变异引起的遗传性疾病，每1 000到2 500名儿童中就有1人受到影响。丝裂原活化蛋白激酶信号通路有 15 个以上的基因编码，对细胞周期至关重要，在增殖、分化、生长和代谢中具有调节作用， 会导致一系列疾病包括 Noonan 综合征、豹斑综合征、 Costello 综合征、心面皮肤综合征。这些畸形综合征可合并心肌肥厚表现，需要与HCM进行鉴别，鉴别要点在于是否合并心脏外畸形和异常，基因检测发现丝裂原活化蛋白激酶信号通路相关的基因变异有助于诊断。
7、诊断流程：
临床诊断 HCM 应基于以下因素：HCM 家族史、 不明原因的症状（如呼吸困难、胸痛、乏力、心悸、 晕厥或先兆晕厥）、收缩期喷射性杂音和心电图异 常，有上述一个或多个临床发现时，应进一步行超 声心动图和（或）CMR 检查等以确定诊断，需排除 其他明确的心原性、系统性或代谢性疾病导致的心肌肥厚。诊断流程如下图 。
成人 HCM 的临床诊断标准为二维超声心动图或 CMR 测量的左心室舒张末任意节段室壁厚度 ≥ 15 mm，且无其他已知的可引起心肌肥厚的病因。当患者室壁厚度为 13~14 mm，同时伴有 HCM 家族史或有基因检测阳性结果时，也可诊断 HCM 。左 心室壁的任一节段都可能出现心肌肥厚，以前间隔基底段和前壁游离壁最易受累，部分人群肥厚部位非常局限，仅累及左心室 1~2 个节段，也有患者出现右心室壁肥厚。
8、心脏性猝死危险分层与防治
2020 年美国心脏协会（AHA）/ 美国心脏病学会（ACC）HCM 指南推荐根据患者有无下列危险因素评估 SCD 风险，并决定是否安装 ICD（下图 ）。
9、治疗：
HCM 治疗的总体原则是减轻症状，改善心功能， 延缓疾病进展。由于 HCM 发病机制主要是肌小节蛋白编码基因变异，因此常规药物很难从根本上解决心肌肥厚所导致的一系列临床症候群。对非梗阻 性 HCM 患者的治疗主要集中于控制心肌肥厚进展、降低左心室充盈压力、减轻临床症状，及治疗管理心律失常、心衰等合并症；对于梗阻性 HCM 患者， 可以通过药物、介入治疗、外科手术等来改善症状，降低风险。
（1）非梗阻性 HCM 治疗： 无症状的非梗阻性 HCM 患者，大多数是查体或无意中被发现。如仅表现为局部心肌肥厚，没有 明显血流动力学改变，要启动临床观察和随访（Ⅱ a， C），同时进行不良预后（如猝死）危险分层、合并症 评估，如无禁忌，可适当选用药物治疗（如 β 受体 阻滞剂等）。
合并心衰、心律失常等的非梗阻性 HCM 患者的治疗方案与无 HCM 的心衰患者相似，应根据LVEF进行分层，在健康生活方式的基础上，考虑合并疾病，进行个体化治疗。合并房颤的非梗阻性 HCM 患者脑卒中风险增加，建议给予口服抗凝药物 治疗，无需CHA2DS2-VASc 评分，启动抗凝治疗前建议进行出血评分（Ⅰ，B）。由于 HCM 患者对 快速室率的耐受性较差，维持窦性心律和控制心率是治疗的关键（Ⅰ，B）。
（2）梗阻性 HCM 治疗： 与非梗阻性 HCM 患者相比，左心室流出道梗阻 的患者生存率较低，缓解梗阻可能有助于降低死亡:风险。
药物治疗： 梗阻性 HCM 药物治疗的主要目标是缓解症状。
1） 梗阻性 HCM 患者，在无禁忌证情况下，根据心率、血压情况，从小剂量开始使用 β 受体阻滞剂，逐步滴定至最大耐受剂量（Ⅰ，B）。除非在治疗过程中有明显 β 受体阻滞剂不耐受。
2）β 受体阻滞剂无效或不耐受的患者，可选用非二氢吡啶钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫草卓） （Ⅰ，B）。目前尚缺乏 β 受体阻滞剂与非二氢吡啶 钙拮抗剂联合使用治疗 HCM 的证据，但这种联合可用于HCM 合并高血压的患者 。
3）对于使用 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶钙拮抗剂后仍有明显症状的患者，可联用丙吡胺（Ⅰ，B）。 由于丙吡胺可增强房室结传导，在房颤发作时有增加室率的可能，故建议应与 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶钙拮抗剂联合使用。
4）梗阻性 HCM 患者易因左心室负荷变化发生 严重低血压，如果补液效果不佳，建议静脉注射苯肾上腺素或其他无正性肌力活性的血管收缩剂。β受体阻滞剂可以延长舒张期充盈、抑制心肌收缩力， 必要时可考虑联合使用（Ⅰ，C）。
5）梗阻性 HCM 合并持续性呼吸困难的患者， 临床证据显示容量过载或左心室充盈压高时，可考虑使用小剂量口服利尿剂（Ⅱ b，C），但过量利尿会降低前负荷而加重左心室流出道梗阻 。
6）梗阻性 HCM 患者，使用具有血管扩张作用的药物如血管紧张素转换酶*制剂抑**（ACEI/血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）、 二氢吡啶钙拮抗剂等，以及地高辛或大剂量利尿剂可能有害，原因与这些药物加重流出道梗阻有关（Ⅲ，C）。
7）严重梗阻性 HCM 患者，静息时 LVOTG >100 mmHg，出现静息状态严重的呼吸困难、低血 压时，维拉帕米可能有害（Ⅲ，C）。这类药物具有的血管扩张作用，使用后会加重低血压及 LVOTG， 增加风险 。
8）靶向药物治疗：多中心临床研究显示 Mavacamten 可降低 LVOTG，改 善心功能和症状 。因此，FDA 批准该药可用于 NYHA 心功能分级Ⅱ ~ Ⅲ级且有症状的成人梗阻性 HCM 患者。Aficamten（又称 CK-274）是第二个进入临床试 验的小分子肌球蛋白*制剂抑**，相比 Mavacamten 其半衰期更短，可在2周内达到稳定浓度，治疗窗相对更宽，Ⅲ期临床试验正在进行中。
9）介入治疗： 临床上主要包括经皮腔内室间隔心肌消融术 （PTSMA）、经皮心肌内室间隔射频消融术（PIMSRA）和经皮心内膜室间隔射频消融术（PESA）。
PTSMA 是通过导管将无水酒精注入左前降支的一支或多支间隔支中，造成相应肥厚部分的心肌梗死，使室间隔基底部变薄，以减轻 LVOTG 和梗阻的方法。
PIMSRA 是在超声实时引导下，在心脏非停跳状态下，将射频针经皮肤、肋间、心尖精准穿刺直接送至室间隔心肌肥厚部位，利用射频电极针前端发出的高频交变电流，使肥厚心肌组织局部升温、 心肌细胞脱水，造成不可逆凝固性坏死；同时，可使消融心肌内间隔支发生凝固形成反应带，从而阻断肥厚心肌组织血供，最终使室间隔厚度变薄、狭窄处内径增宽，从而缓解梗阻。
PESA 是利用心腔内三维超声导管同时将梗阻区和心脏关键传导束直接描绘到电生理三维标测图上， 最大限度地避免消融时传导束的损伤。消融导管在梗阻室间隔区释放射频能量，使肥厚梗阻的室间隔短期内水肿，心肌顿抑，疤痕化后萎缩，随后心肌向心性收缩力激动顺序发生改变，这些综合因素使 LVOTG 减低，缓解梗阻。该术式对梗阻性 HCM 伴晕厥者疗效明确 。
10）外科手术治疗
肥厚心肌切除外科手术的安全性已被证实，术后远期生存率与年龄匹配的普通人群相近 。远期效果良好的决定因素是年龄 < 50岁、左心房内径< 46 mm、术前无房颤和男性患者。
11）植入双腔起搏器： 起搏器的原理是使用短的 AV 间期改变了左心室的激动顺序，远离肥厚室间隔部位的心肌提前激动和收缩，而肥厚室间隔的激动和收缩相对滞后， 随之减轻左心室流出道梗阻。对梗阻性 HCM 患者 植入起搏器需注意两点：（1）心室起搏电极必须置于真正的右心室尖部。（2） 房室间期必须短于患者窦 性心律的 PR 间期。起搏治疗的疗效与选择合适的房室间期有关。 对于部分静息或激发时 LVOTG ≥ 50 mmHg、 窦性心律且药物治疗无效的患者，若合并介入治疗 或外科手术治疗禁忌证，或术后发生心脏传导阻滞 风险较高，应考虑植入双腔起搏器，通过房室顺序 起搏并优化房室间期，以降低 LVOTG，并改善药物疗效（Ⅱ b，B）。
12）器械治疗： 器械治疗手段包含两类：ICD 和导管消融治疗。 目前认为预防 HCM 患者猝死的可靠方法只有植入 ICD。导管消融治疗仅作为减少室性心律失常发作 的辅助手段。鉴于在 60岁以上 HCM 患者中观察到的猝死事件率较低，现有的猝死一级预防策略最适用于青年和中年 HCM 患者。此外，对于符合猝死一级预防策略的患者，应在患者充分了解风险获益比 的情况下，与患者共同商讨制定 ICD 相关的决策。
HCM 器械治疗推荐建议
13）终末期治疗：心脏移植是 HCM 终末期治疗最有效的手段。
14）左心室辅助装置： 由于 HCM 患者左心室扩大不明显，LVEF 相对保 留，传统观念认为左心室辅助装置并不适合HCM患者。 然而，近年来一些病例系列报道显示，左心室舒张末期内径＞ 50 mm 的 HCM 患者可能从左心室辅助装置 植入中获益，与扩张型心肌病患者相比，HCM 患者左心室辅助装置术后总体生存率、脑血管不良事件发生率、右心衰竭发生率、心律失常发生率和主动脉瓣 反流发生率较高，但差异无统计学意义 。有限的文 献显示，经过谨慎选择的部分 HCM 患者可选择左心 室辅助装置做为心脏移植术前的过渡治疗。
HCM 心脏移植及左心室辅助装置推荐建议
15）妊娠
妊娠时 HCM 的诊治 大部分 HCM 的女性能够耐受妊娠，HCM孕产妇死亡率非常低，妊娠前存在症状和心血管相关疾 病的高危患者死亡风险增加。心衰和心律失常通常发生在妊娠晚期或产后 ，而合并左心室流出道梗阻的妊娠女性并未增加不良结局。遗传阻断和选择性生育 HCM 患者的孕前遗传学检测十分必要。
附：推荐类别 / 证据水平的分级及定义
