作者：武爱文 何国礼
文章来源：中华消化外科杂志, 2019,18(8)
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2.2 术中副损伤
2.2.1 骶前 出血：
TaTME术中紧贴齿状线上方超低位切开直肠壁，先进行括约肌间分离，进入肛提肌上方区域在直肠正后方会遇到直肠骶骨韧带，即盆筋膜壁层与直肠筋膜的融合。该筋膜腹侧为直肠后间隙，背侧为骶前间隙。如果不熟悉直肠骶骨韧带解剖学位置，可能会由于游离过深进入骶前间隙。
患者保持截石位呈头低足高时，容易出现骶前静脉出血。有研究者认为：在直肠后方操作时，由于肛管与远端直肠之间存在肛管直肠系膜角，手术游离层面应先斜向下方，然后再转向上方。但在实际操作中，将直肠推向头侧，保持张力系膜，则将此成角拉直。游离过程中，先从5点和7点钟方向水平切开，分别向两侧游离，最后切开直肠骶骨韧带。分离直肠后方间隙时，应在牵引张力最大的顶点切开，如发现后方蓝色静脉影像，应考虑为层面过深，需要及时调整。
2.2.2 神经血管束损伤：
正确辨识神经血管束对于减少术中不必要的出血及保障术后生命质量非常关键。下腹下神经丛传出支海绵神经由侧盆壁发出，走行于前列腺或阴道侧后方的两侧疏松组织中，其与前列腺或阴道旁的血管等构成Walsh神经血管束。常规腹腔镜辅助TME强调避免神经血管束损伤，通常指的是神经血管束近端损伤。
而TaTME经肛侧路径更容易损伤神经血管束远端分支血管。TaTME术中经肛游离到靠近直肠中段时，会在10点钟方向发现直径约4 mm动脉。该血管源自膀胱下动脉，为神经血管束的一部分，供血前列腺下叶。该血管为前外侧游离的标识，需在其内侧进行游离，否则易发生难以控制的出血。笔者建议：在2点和10点钟方向水平层面游离过程中，注意观察分离层面及角度，适当调整牵引张力，避免将神经血管束过度牵拉成角。
2.2.3 尿道损伤：
尿道损伤是TaTME的一个特有并发症。2017年和2019年的两项TaTME大宗病例研究分别针对720例和1594例患者数据进行分析，其研究结果显示：尿道损伤发生率分别为0.7%和0.8%。TaTME尿道损伤主要发生在尿道膜部，切除距齿状线距离≤2 cm肿瘤时需特别警惕。对于肿瘤远端位于前列腺尖部以上患者，多不会发生尿道损伤。
TaTME自尾侧向头侧游离，男性尿道由于存在生理性弯曲，患者呈头低仰卧位时，尿道膜受下垂前列腺牵拉呈现"∧"型，因此，有发生尿道损伤的风险。笔者建议：游离过程中，首先切开直肠前壁1点和11点钟方向，遵循层面优先、锐钝结合的分离原则，可有效减少尿道损伤机会。该法亦适用于减少阴道损伤。
2.2.4 其他并发症：
TaTME术中并发症还包括气体栓塞、髂血管损伤、前列腺损伤、膀胱损伤等。经肛腹腔镜手术过程中，狭小空间内CO2压力较高，发生出血可能会导致CO2进入血管引起栓塞。有研究结果显示：CO2栓塞发生率为0.4%。
CO2栓塞的临床表现为终末期CO2分压下降，其中52%的患者出现血液动力学变化，部分患者需心肺复苏。发生静脉出血、气腔压力较高且患者保持截石位头低足高呈30～45°时需警惕，应与麻醉医师进行妥善沟通，加以关注并及时干预。髂血管损伤、前列腺损伤、膀胱损伤等多与手术医师对解剖层次的熟悉程度及手术视野暴露相关。正确掌握并熟悉解剖层面，尽早到达学习曲线稳定期有助于预防术中并发症的发生。
3 术后并发症的预防与处理
3.1 吻合口相关并发症
2019年《Annal of Surgery》发表1 594例TaTME病例研究报告，其结果显示：患者术后30 d内并发症发生率为35.4%，其中吻合口相关并发症发生率为15.7%；吻合口相关并发症包括早发性吻合口漏、迟发性吻合口漏、盆腔积液、吻合口瘘道形成及慢性窦道形成等，占吻合口相关并发症比率分别为7.8%、2.0%、4.7%、0.8%及0.9%；吻合口相关并发症独立危险因素包括：男性、肥胖症、吸烟、糖尿病、肿瘤直径>25 mm、术中出血量大、人工吻合及会阴操作时间过长。
因此，笔者认为：术前评估风险并甄选合适患者、术中采取适当吻合技术、术后积极干预出现早期症状的患者，是预防与处理吻合口相关并发症的主要策略。吻合口漏需从术前、术中及术后3个方面预防。
3.1.1 术前预防：
包括纠正术前高危因素，对存在低蛋白血症、糖尿病的患者需在术前积极干预，可常规进行术前机械性肠道准备和应用抗生素。吸烟产生的尼古丁和CO可收缩血管、减少组织灌注、引起细胞缺氧，从而减少组织供氧、胶原沉淀及延缓组织愈合。糖尿病病程中可出现血管破坏，导致组织血管减少，同时糖代谢异常产生的有害代谢产物可影响组织愈合。因此，术前控制血糖和吸烟是预防吻合口漏的必要手段。
3.1.2 术中预防：
良好的血供能确保吻合口安全，术中注意勿损伤边缘动脉。直肠系膜较肥厚患者经肛移出标本时尤其需要注意，必要时可经腹部切口取出标本。对于左结肠动脉的保留目前存在诸多争议，但国内多数专家认为：左结肠动脉的保留能够改善直肠近端肠管的血供。接受过术前放化疗的直肠癌患者，为保证乙状结肠远端血供良好，必要时可切除受放疗照射的近端肠管。术中吻合口无张力也是预防吻合口漏的重要因素，必要时可游离脾曲以保证吻合口彻底无张力。
Bracey等分析吻合口漏危险因素，其研究结果显示：使用吻合器与发生吻合口漏没有相关性。目前，吻合方式与吻合口漏的关系仍不明确，但总体而言，使用吻合器与手工吻合比较，吻合口漏发生率更低。
预防性造口可以降低术后吻合口漏引起的腹膜炎等严重并发症发生率、患者再手术率及病死率。中国TaTME病例登记协作研究数据库的分析结果显示：预防性造口率为49.6%，可显著降低术后吻合口漏发生率。由于术中预防性造口主要针对存在吻合口安全隐患的患者，因此，主观选择的偏倚对分析结果有较大影响。笔者建议：对低位吻合、吻合欠满意、吻合口漏发生风险较高、一般情况或耐受能力较差患者行预防性造口。
Cong等的研究结果显示：与人工吻合比较，吻合器吻合可减少吻合口漏及吻合口狭窄的发生。因此，条件允许下TaTME应尽量使用吻合器吻合。同时，可采取保护性造口、留置盆腔引流管、利用血管荧光造影检查等评估肠管血流灌注以预防吻合口相关并发症发生。需要注意的是，在超低位吻合情况下仍不能防止吻合口漏乃至断裂的可能。
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