0 1 CSP的发病机制

CSP的病因尚不清楚，推测可能由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕部位形成微小裂隙，宫腔微环境受宫腔操作、宫腔粘连等因素影响不利于受精卵种植，或受精卵发育迟缓或运行过快，通过微小裂隙进入子宫肌层而着床。由于瘢痕处肌层薄弱并纤维化，随着妊娠继续孕囊增大，有可能发生瘢痕处破裂、大出血、胎盘植入性疾病 （placenta accreta spectrum,PAS） 甚至危及母胎生命等风险。研究显示，CSP与PAS具有相似的发病过程，CSP继续妊娠将发展为PAS，提示CSP是PAS的先期病变，二者属于同一疾病的不同发展阶段。病理学发现两者均有绒毛浸润至瘢痕肌层组织内、蜕膜变薄或缺失。

研究表明，CSP发生的高危因素包括臀位剖宫产、距前次剖宫产小于2年。剖宫产史虽然是CSP发生的前提条件，但剖宫产次数增多并不增加CSP的风险。虽然研究认为子宫切口双层缝合与单层缝合相比，有利于增加瘢痕处残余肌层的厚度，可能会减少CSP的发生率，但是子宫缝合技术与CSP发生的关系有待进一步探讨。

0 2 CSP的临床表现

CSP的临床表现缺乏特异性，主要为停经后阴道流血，有时伴有下腹痛，有大约30%的患者没有临床症状仅在超声检查时被发现。也有部分患者初诊为宫内早孕、难免流产或不全流产，在行人工流产术、药物流产或清宫术过程中出现大量阴道流血时才被诊断。仍有大约25%的患者因没有临床症状而未在早孕期被确诊。当CSP未被及时诊断、严密监测或恰当处理时，可发生大出血、子宫破裂等严重并发症，导致失血性休克，甚至危及患者生命。

0 3 CSP术中大出血的高危因素

探讨CSP术中大出血相关的高危因素有助于预测术中大出血的风险，并能指导临床分型诊断与治疗选择。回顾性研究发现CSP术中大出血的危险因素包括妊娠次数多、孕周大、孕囊或包块较大、前壁肌层薄弱、血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β⁃hcg）水平高、孕囊周围血流丰富等。不同研究分析得出的高危因素不尽相同，这可能与采用的治疗方式有关，但是多数研究均支持前壁肌层厚度及孕囊大小是预测术中大出血的重要提标。

04 CSP的诊断

超声检查，尤其经阴道超声，被认为是诊断CSP的首选方法。经阴超声不仅可以明确妊娠囊的位置、大小、瘢痕处肌层厚度、周围血流情况，还可以判断子宫瘢痕处是否外凸及与膀胱的关系。

三维超声能够呈现出瘢痕处妊娠囊的立体图像准确位置及与瘢痕的关系，还可清晰显示前壁瘢痕处肌层厚度及子宫膀胱界面，从而有助于提高早期胎盘植入的检出率。因此，三维超声是二维超声的有效补充手段，有助于提高CSP诊断的准确性。但目前尚不建议将三维超声作为CSP的常规检查。

mri软组织分辨率高，能够明确妊娠囊与瘢痕的关系，客观测量瘢痕处肌层的厚度，有助于判断妊娠囊与膀胱的关系，对于CSP的诊断及分型具有重要的价值，是超声检查的重要补充手段。mri尤其适于诊断困难或者高风险类型的患者，有助于指导治疗方案的选择。但因mri费用较高，且不适合动态监测，故不推荐作为常规检查和分型的依据。

血清β⁃hcg升高是诊断CSP的必要条件，对于CSP的诊断及严重程度判断并无特异性，但在治疗后随诊评估中具有重要价值。若发现血β⁃hcg异常升高或下降不满意，需要警惕瘢痕处妊娠滋养细胞疾病的可能。另外，CSP还需要与宫颈妊娠、宫内妊娠难免流产、不全流产、其余宫体瘢痕部位肌壁间妊娠等疾病进行鉴别。

典型的超声表现同时结合剖宫产史、血β⁃hcg升高即可诊断为CSP。及时、准确、详实的超声检查至关重要，有助于确定临床分型，以指导选择最佳的一线治疗方案。

05 CSP的分型

越来越多的研究结果支持对CSP进行临床分型，并基于分型制定个体化的最佳治疗方案。目前报道的CSP临床分型均基于超声检查结果。2000年ViaL等首次将CSP分为内生型与外生型，此分型方法简单易操作，已被国内外学者广泛应用。随着对CSP认知的增加，CSP的分型也得到了进一步优化，综合妊娠囊位置、植入瘢痕处肌层的深度、周围血流情况及妊娠囊生长方向趋势等指标，对CSP进行了不同的分型。这些分型系统有助于指导临床治疗，但超声诊断指标较宽泛，也未针对每种类型提供最佳的治疗方式选择，所以不能满足临床实际操作需要。

本共识推荐采用实用临床分型标准对CSP进行分型，分型标准及每种类型所推荐的最佳一线手术治疗方案见表1，图1。

表1 瘢痕妊娠实用临床分型的分型标准及推荐的首选手术方式

图1 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分型的超声表现

a-c：显示Ⅰ型CSP，妊娠囊或包块位于瘢痕处，瘢痕处肌层厚度＞3mm，无需考虑妊娠囊或包块大小；d-f：显示Ⅱa型CSP，妊娠囊或包块位于瘢痕处，瘢痕处肌层厚度介于1-3mm之间，妊娠囊或包块平均直径≤30mm；g-i：显示ⅡB型CSP，妊娠囊或包块位于瘢痕处，前壁瘢痕处肌层厚度介于1-3mm之间，妊娠囊或包块平均直径＞30mm；Ｊ-L：显示Ⅲa型CSP，妊娠囊或包块位于瘢痕处，瘢痕处肌层厚度≤mm，妊娠囊或包块平均直径≤50mm；m-o：显示ⅢB型CSP，妊娠囊或包块位于瘢痕处为不均质包块，瘢痕处肌层厚度≤1mm，妊娠囊或包块平均直径＞50mm，周围有丰富血流信号。

值得注意的是，每个病例的临床分型并不是一成不变的，若未得到及时治疗或治疗不当，其临床分型可由Ⅰ型转为Ⅱ型，甚至Ⅲ型。因此强调早期诊断及初次恰当治疗的重要性。对于重复性瘢痕妊娠的处理，也推荐参照此临床分型诊治策略。

06 CSP的治疗

·手术治疗

手术治疗是CSP的主要治疗方案，适用于没有继续妊娠意愿的所有类型患者。治疗成功率最高，效果优于期待治疗和单纯药物治疗。本共识推荐基于实用临床分型的个体化手术治疗方案策略，针对每种类型推荐最优的一线手术治疗方案，见图2。

图2 剖宫产子宫瘢痕妊娠实用临床分型诊治策略

·Ⅰ型CSP的手术治疗： 对于Ⅰ型CSP，推荐直接行超声监视下负压吸宫术±宫腔镜手术。这种手术方式的优点是简单易操作、损伤小、恢复快、费用低；缺点是未同时行子宫瘢痕缺陷修补，瘢痕缺陷仍然存在。因Ⅰ型患者直接手术出血风险低，不推荐药物等任何形式的预处理治疗。手术操作要点：①在扩张宫颈前，先经阴宫颈旁注射稀释的垂体后叶素3-6u，同时通知麻醉医师加强监护患者的生命体征；②负压吸宫时宜采用大吸管低负压进行，应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，之后再以较小的压力吸除瘢痕处孕囊及蜕膜组织，尽量避免搔刮；③宫腔镜检查时要全面评估宫颈管、宫腔及瘢痕处形态及有无妊娠组织残留，着重检查瘢痕憩室的前壁及两侧壁；④若发现有妊娠组织残留，可先用电切环轻轻刮除，必要时再行组织电切，但应尽量避免电切过深，易导致子宫穿孔。若术中出血多，或超声发现局部血肿持续增大，建议转为腹腔镜手术。

·Ⅱa型CSP的手术治疗： 对于Ⅱa型CSP，推荐直接行超声监视下负压吸宫术＋宫腔镜手术。与Ⅰ型CSP比较，Ⅱa型行单纯超声监视下吸宫术后妊娠组织物残留及出血的风险增加，因此需要加用宫腔镜手术，在直视下仔细评估有无组织残留，并同时行残留组织电切术。宫腔镜术中应充分显露瘢痕憩室的顶部及两侧壁，评估有无组织残留，对于瘢痕憩室较深、顶部显露困难的患者，助手予下腹部耻骨联合上适当按压子宫下段，有助于更好的显露术野。注意动作应轻柔，避免子宫穿孔，手术操作要点同Ⅰ型CSP。若术中出血多，或超声发现局部血肿持续增大，建议转为腹腔镜手术。对于Ⅱa型患者推荐直接手术治疗，也不建议术前给予药物，uae或hifu消融治疗等预处理。hifu消融治疗是将超声波聚焦于孕囊着床位置，通过超声波的热效应、空化效应、机械效应阻断瘢痕处浆肌层与孕囊之间的血流，以降低随后病灶清除过程中的出血风险。虽然现有的临床研究结果已初步显示了hifu在CSP术前预处理治疗中的安全性和有效性，但因hifu费用较高，有腹痛等并发症，其临床应用价值及适应证优化选择需要更多的临床研究进一步探索。

·iiB型CSP的手术治疗： 对于iiB型CSP，推荐腹腔镜监视下吸宫术＋宫腔镜手术，必要时加行瘢痕缺陷修补术；或者经阴道前穹隆切开病灶切除术。腹腔镜下配合负压吸宫术可快速清除瘢痕处妊娠组织，优点是微创，必要时可同时行瘢痕缺陷修补术。手术操作要点：①经阴宫颈处注射稀释的垂体后叶素3-6u后，腹腔镜下充分下推膀胱返折腹膜，完全暴露子宫瘢痕部位，确定薄弱区的位置及情况；②然后再于腹腔镜监视下行负压吸宫术，并用宫腔镜评估有无妊娠组织物残留；③如果术中发现瘢痕局部明显外凸、浆肌层菲薄、吸宫时明显下陷或术中出血多的情况，建议同时行腹腔镜下瘢痕病灶清除术＋瘢痕缺陷修补术。若术中出血多，应果断改行开腹手术。

·Ⅲa型CSP的手术治疗： 对于Ⅲa型CSP，推荐直接行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除＋瘢痕缺陷修补＋负压吸宫术；或者经阴道前穹隆切开病灶清除术。优点是直接行瘢痕处妊娠病灶切除，同时行缺陷修补术，术前不需要mtX、uae等预处理。与ⅡB型CSP策略不同的是，因瘢痕处肌层菲薄甚至缺失，需要同时行瘢痕缺陷修补术，一般不需要加用宫腔镜手术。腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除＋瘢痕缺陷修补手术的操作要点：①经阴宫颈处注射稀释的垂体后叶素3-6u后，在腹腔镜下充分下推膀胱返折腹膜，完全暴露子宫瘢痕部位；②腹腔镜监视下行负压吸宫术；③打开瘢痕薄弱处肌层，快速彻底清除残留妊娠组织，注意瘢痕左右两侧角部的残留组织；④剪除菲薄或糟脆的瘢痕组织，切口连续缝合并水平褥式包埋，注意缝合两侧角部，避免过稀或者过密，成形子宫。若术中出血多，果断改行开腹手术，不能一味追求微创而导致出血过多。助手可使用8号吸引管适当举宫，利于下推膀胱及缝合操作。

·ⅢB型CSP的手术治疗： 对于ⅢB型CSP，推荐uae预处理后再行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术（患者无再生育计划），或腹腔镜下子宫动脉暂时性阻断后再行瘢痕妊娠病灶切除术，也可直接行开腹瘢痕妊娠病灶切除术。对iii型瘢痕妊娠术中大出血高危因素的分析发现，妊娠囊／包块平均直径＞5cm及伴有子宫动静脉畸形是两个独立的危险因素，若同时存在这两个高危因素，术中大出血的风险明显增加，推荐选择上述手术方式进行处理。尤其对于经初次处理失败后的包块型患者，因绒毛植入肌层深、反复出血、感染等因素致组织糟脆，腹腔镜下不能短时间内清除妊娠组织，创面出血较多，推荐直接行开腹手术。对于不合并子宫动静脉畸形的部分患者，也可行腹腔镜下瘢痕妊娠组织清除＋瘢痕缺陷修补术，而不需要术前预处理，但须经过详细全面评估，由具有腹腔镜处理CSP丰富经验的医疗团队实施手术。uae能够快速有效止血，常被用于难以控制的大出血时的急症止血治疗。除此之外，uae还被用于CSP的术前预处理，能够减少术中大出血的风险，尤其适用于伴有动静脉畸形的ⅢB型患者的术前预处理。建议于uae预处理后72h内行手术治疗。 腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术的操作要点是先充分下推膀胱，然后配合负压吸宫术快速清除妊娠组织。若术中出血多，及时转为开腹手术。开腹手术的操作要点：①术中应提前打开膀胱反折腹膜，充分下推保护膀胱避免损伤，完全暴露瘢痕处病灶；②于瘢痕处打开子宫肌层，快速彻底清除妊娠组织，同时注意清除宫腔底部蜕膜组织；③充分修剪瘢痕肌层，双层缝合子宫切口；④若术中出血多，可行双侧子宫动脉或髂内动脉暂时性阻断。iiiB型瘢痕妊娠病情最重，术中大出血风险显升高，需备足血源，不建议在基层医院处理，一旦诊断及时转诊至有经验的上级医院。

·药物治疗

首选的治疗药物是甲氨蝶呤（methotreXate，mtX），但一般作为手术前的预处理，不建议将mtX单独用于CSP的治疗。mtX治疗CSP的适应证：①不愿意或不适合手术治疗的CSP患者，孕周越小，成功率越高；②手术治疗后有妊娠组织残留，血β⁃hcg水平下降缓慢，不适合短期内再次手术的患者。且患者生命体征平稳，无mtX治疗禁忌证。

mtX可于孕囊局部注射，或肌注全身用药，也可联合uae（mtX 25mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50mg）应用。mtX治疗期间，需定期监测妊娠病灶大小、血β⁃hcg水平变化，有无大出血以及子宫动静脉畸形形成，并应注意有无肝肾功能损伤等药物副反应，及时对症处理。研究发现，与直接手术比较，mtX预处理组住院时间长、后续清宫等手术时出血风险仍较大，且有一定的药物副反应。因此，mtX用于CSP术前预处理，并无明显优势。

·期待治疗

对于初次治疗后瘢痕处胚物残留者，若瘢痕处包块较小，血β⁃hcg下降满意，阴道流血少，可选择期待治疗。期待治疗过程中需要动态监测血β⁃hcg水平至正常，复查超声至包块消失，并随访阴道流血、腹痛及月经恢复等情况，并告知仍有大出血的可能。若随访过程中发现血hcg下降不满意，包块呈增大趋势，或阴道流血较多的情况，需要给予药物保守或再次手术治疗。尤其对于未行瘢痕缺陷修补的患者，术后有胚物残留、局部形成包块的风险较大，术后应加强监测。

·瘢痕妊娠继续妊娠的管理

尽管建议CSP经确诊后尽早终止妊娠，smfm指南也不推荐继续妊娠期待治疗，但临床上仍有少部分患者选择继续妊娠。对于部分有胎心搏动的CSP i型患者，若有强烈的继续妊娠意愿，可在严密监测下继续妊娠，但应充分告知相关风险并知情同意签字。患者需具有良好的依从性，且具备良好的就医条件，至有处理pas丰富经验的医院进行全程管理，联合多学科团队，动态监护下继续妊娠，于孕晚期早住院，剖宫产前做好应对抢救大出血及子宫切除的准备，方可获得较好的母儿结局。继续妊娠过程中有出现大出血、pas、子宫破裂甚至母胎死亡等严重并发症的风险，需严密监测，早期发现，及时处理。