右前外侧剖胸小切口行心内直视手术
李旭东 吴熹 刘志勇 杨丹宁 蒋佩明 马旺扣 陈凡
自 1995年10月~1999年 10月我们采用右前外侧剖胸小切口行各种心内直视手术41例 ‚其中 6 例先心病在浅低温心脏不停跳下行心内畸形矫治 术 ‚效果良好 ‚现报告如下。
临床资料
一、一般资料 41例中 ‚男 23例 ‚女 18例。平 均年龄 11∙3岁(2∙5~32岁) ‚平均体重为 24∙5kg (11∙5~56kg) 。术前诊断：室间隔缺损 16例 ‚房间 隔缺损 12例 ‚肺动脉瓣狭窄4例 ‚法乐氏四联症 2 例 ‚三联症1例 ‚二尖瓣狭窄并关闭不全4例 ‚左房 粘液瘤2例。全组术前均经心电图、X 线胸片及二 维超声心动图检查作出诊断 ‚手术探查均证实术前
诊断。
二、手术方法 全麻后 ‚取右胸抬高45°卧位 ‚ 右上肢悬挂固定于头架上。切口后端起自右腋中线 第5肋间 ‚前端止于右锁骨中线第4肋间 ‚经第4肋 间入胸。于膈神经前方 1∙5~2cm 纵行切开心包 ‚ 将心包后缘与一纱布垫边缘间断缝合并将纱布垫展 平拉向切口后角 ‚固定于开胸器横臂上 ‚心包前缘悬 吊缝合于切口前缘。游离主肺动脉间隔 ‚套带将升 主动脉向前下牵拉 ‚在其右前壁作荷包缝合 ‚插入普 通直头主动脉插管或 DLP 带导芯主动脉插管。在 胸腔深插管困难时 ‚先于荷包线中央穿刺置入一导 引钢丝 ‚再沿钢丝插入 DLP 带导芯主动脉插管。插 直角上下腔静脉插管 ‚胸腔较小时不用塑胶套管 (Romer)固定 ‚直接将荷包缝线收紧打单结后螺旋 形缠绕于静脉回流管上再用线结扎固定 ‚上下腔阻 断带只打单结阻断。建立体外循环 ‚行各类心内直视手术。
本组6例先心病(室缺4例 ‚房缺2例)行浅低温不停跳心内直视术 ‚建立体外循环方法同上 ‚并行循环降温至33℃~34℃ ‚阻断上、下腔静脉 ‚不阻断主动脉 ‚控制心率在 60次／分左右 ‚平均动脉压在 8∙0kPa(60mmHg)左右 ‚切开右房行心内畸形矫治。
三、结果 全组体外循环时间平均为 52∙5分 (32~136分) ‚主动脉阻断时间平均为 27∙6分(23 ~95分) ‚28例心脏自动复跳 ‚7例电击复跳 ‚均顺 利脱机。术后均清醒 ‚机械辅助通气时间平均 8小 时(4~16小 时) ‚胸液 引流量平均 168ml (80~450ml) ‚平均输血量 150ml(0~800ml) ‚无手术死 亡 ‚无并发症 ‚手术切口均一期愈合 ‚术后平均住院 天数为 10天(7~12天)。
讨 论
自本世纪 50年*开代**展体外循环下心内直视手 术以来 ‚胸部正中切口一直是常规的手术径路 ‚此切 口对心脏及大血管显露良好 ‚避免了肺的挤压和损 伤 ‚适合几乎所有的心内直视手术[1] 。但胸部正中 切口创伤大 ‚破坏了胸廓的连续性 ‚易形成鸡胸及发 生胸骨感染 ‚术后纵行切口瘢痕有碍美观。随着手 术技术的日益成熟及手术安全性的不断提高 ‚手术 切口的美观越来越受到重视 ‚各种心脏手术切口及 微创手术方法也应运而生[2~4] 。
我们在开展微创心脏手术早期 ‚曾对青年女性 患者采用皮肤“Y”形切口及双乳房下横切口 ‚但这 两种切口须于胸前广泛游离皮瓣并纵行劈开胸骨 ‚ 损伤仍较大。我们曾用平行胸骨右缘的纵行切口行 心内直视手术6例 ‚其中 1例术中因显露二尖瓣困 难被迫横断胸骨 ‚另有 1例术后发生右侧 3、4肋软 骨感染 ‚迁延 1个月方痊愈 ‚故该切口最终亦被放 弃[2] 。
自 1995年 10月起我们用右侧第4肋间标准前 外侧剖胸切口行心内直视手术 ‚后逐渐将切口前端 后移至右锁骨中线 ‚缩小皮肤切口。我们体会 ‚标准 前外侧剖胸切口虽然软组织创伤大 ‚甚至须切断乳 内动脉 ‚但由于该切口较长且偏前 ‚心脏显露好 ‚可 作为开展微创心脏手术的最初选择 ‚操作熟练后再 将切口前端后移 ‚缩小切口。
切开心包后 ‚将心包后缘与一纱布垫边缘间断 缝合并将纱布垫拉向切口后角固定于开胸器横臂 上 ‚不但可将肺完全隔离在术野外并最大限度地减 轻了对肺的挤压 ‚而且能将心脏轻度牵向右前方 ‚有 利显露。本组术后无 1例出现肺部并发症 ‚机械通 气时间亦无明显延长。
主动脉插管是手术成功的关键步骤。由于升主 动脉位置较深 ‚插管较困难。我们体会术中游离主、 肺动脉间隔后于主动脉根部套一纱带向右下牵引 ‚ 一般可牵起 1cm 左右且能控制主动脉根部的跳动 ‚ 对缝合主动脉及插管都极为有利 ‚对循环也无太大影响。主动脉插管以直头为好 ‚近一年来我们选择带 导芯的 DLP 主动脉插管插入均较顺利。若用常 规 方法插管困难时‚可在荷包缝线中央穿刺置入一 导引钢丝‚再沿导引钢丝将 DLP 插管插入‚该法虽 稍复杂但更为安全。
心房荷包缝线收紧及上下腔阻断习惯上均使用 Romer ‚我们直接将荷包线打一单结后缠绕于插管 上 再用线结扎固定‚上下腔阻断带也只打一单结阻 断 ‚明显增大了操作空间‚且从未发生过管道滑脱及 阻断不全的情况。
近年多家单位开展不停跳心内直视手术[4] ‚术 中 心脏在无负荷跳动下有充分血液和氧气供应‚避 免 了因停跳所致的心肌缺血和再灌注损伤。本组 6 例 先心病应用此方法进行了心内直视手术‚结果良 好 。应用浅低温心脏不停跳技术‚手术对机体各系 统 及心功能的损伤减至最低限度‚是真正意义上的心脏微创伤手术。
右 前外侧剖胸小切口行微创心脏手术时‚不必 过于追求手术切口的“小”与“偏”‚在病例选择上应 更为谨慎‚对术前诊断有疑问或较复杂的先心病、右 房右室扩大明显、心脏转位、左室重度扩大或肥厚、 有胸膜炎或心包炎病史及肺功能明显异常等情况‚ 应避免采用此切口‚以策安全。
参 考 文 献
1 Kaushal SK ‚Venugopal P ‚Saxena A ‚et al．Surgical experience with total correction of tetralogy of fallot in infancy．Int J Cardol ‚1996‚ 55：35-40．
2 Lazzar RR ‚Kidwell FE．Right parasternal incision：A uniiform mipi- mally invasive apprach for ralve operation．Ann Thorac Surg ‚1998‚ 65：271．
3 刘迎龙 ‚苏俊武 ‚于存涛 ‚等．右外侧小切口剖胸根治小儿法乐氏 四联症．中华胸心血管外科杂志 ‚1999‚15：200．
4 王忠明 ‚张剑平 ‚凌庆 ‚等．浅低温心脏不停跳心内直视手术 141 例．中国胸心血管外科临床杂志 ‚1999‚6：111．