复发性流产是指，与同一*伴侣性**发生连续２次或以上的流产，且每次流产经过与一般流产相同，时间多发生于同一妊娠月份。

复发性流产的发生率较高，在育龄期女性中为0.4-1.0%，占所有妊娠丢失的15%-20%。

随着人们生活习惯变化、生存环境的改变、生育年龄的推迟、接受辅助生殖的不孕症患者增多等影响， 该病的发生率呈上升趋势。

对于患者家庭而言，由于患者反复流产与治疗，夫妻双方在精神和经济上都遭受了巨大打击。

因此，研究探讨预防复发性流产的治疗方法有其重要性和必要性。

中医药是一个伟大的宝库，历代文献中不乏对复发性流产诊治的丰富理论和经验， 且现代中医对血栓前状态所致复发性流产诊治的探讨研究颇多。

有文献提示中医药治疗的疗效较为显著，副作用相对较小，故易被患者接受。

但目前中医界对血栓前状态所致复发性流产的中医病机、辨证分型和用药规律尚不统一， 仍缺少系统性临床研究。

中医学对血栓前状态所致复发性流产的认识

传统中医学对血栓前状态所致复发性流产无直接论述，然而，对复发性流产有较深的认识，属“滑胎”、“数堕胎”及“屡孕屡堕”等范畴。

《景岳全书·妇人规·安胎》曰：“盖胎气不安，必有所因，或虚或实，或寒或热，皆能为胎气之病。”

故气血不足、血热、气滞、外伤等均与滑胎有着密切联系。

随着人们生活习惯和生存环境的改变、生育年龄的推迟、宫腔手术操作以及接受辅助生殖的不孕症患者增多等，该病的发生率呈上升趋势，且病因也相对有所变化。

随着近年来对血栓前状态与复发性流产相关性研究的逐渐深入，现代中医学对血栓前状态的有了初步的认识。

目前，主流认识认为血栓前状态与中医血疲症类似， 故临床中药安胎时常佐以活血化瘀之品。

杨承慧等以补肾活血清热法加减治疗抗心磷脂抗体阳性先兆流产患者，疗效肯定。

程聚玲等认为免疫性习惯性流产多因脾肾亏虚、瘀毒阻滞、胞络失养所致，并予补肾健脾活血解毒方治疗。

甘小利采用活血化瘀法治疗血栓前状态所致先兆流产。陈慧侬教授运用金匮名方当归芍药散治疗血栓前状态所致复发性流产， 取其益气活血，固肾安胎之效。

尽管活血化瘀法治疗血栓前状态所致复发性流产己被当代中医界广泛认可，但根据临床中的大量观察，发现大部分血栓前状态患者并无典型的中医血癖症。

相反，大半中医血疲症患者也检测不出现代医学所说的血栓前状态的相关指标。

故认为， 现代医学的“血栓前状态”不能等同于中医“血瘀症”。

在本病在治疗上同样需要辨证论治，不能被“血瘀”束缚住思维，才能达到较好的临床疗效。

类似的，段艳锋等对151例血栓前状态病例采用中心聚类法探讨中医证候分布特征，中医证候发生频次依次为：血瘀证、气虚证、阴虚证、阳虚证、寒凝证等。

辨证治疔血栓前状态所致复发性流产经验总结

临床观察表明， 中医辨证治疗血栓前状态所致复发性流产的临床疗效显著， 总有效率达87.5%，中医证候疗效总有效率90.62%。

中医治病，重在临证辨证，灵活运用中药，取用中药之精华，起安胎之奇效。

1.肾虚

《诸病源侯论·妊娠数堕胎候》认为“妇人肾以系胞，妊娠而腰痛甚者，多堕胎也。”

故妊娠的受精、种植和维持妊娠均以肾为基础。 胎儿的孕育离不开母体肾气的固摄和肾精的滋养。

“肾为先天之本”，“肾藏精，主生殖”。滑胎患者屡孕屡堕，久病则伤肾，肾气虚则封藏失职，胎失所养则滑胎。

肾阴虚则精血亏少，冲任失调，胞失所养而致滑胎；肾阳虚则冲任失于温煦，寒凝胞宫，胞脉不通而致腹痛胎动。

临床病例证型统计结果提示： 肾虚症及气血两虚症所占比例最高，滑胎患者多以肾虚为主症。

临床常用《医学衷中参西录》中的寿胎丸以及千金保孕丸合方加减而成，常用杜仲、桑寄生、川断、菟丝子等。

通过补肾使“肾旺自能皆效”而达固冲安胎之举。

同时，现代医家认为寿胎丸可通过调节下丘脑－垂体－性腺轴，提高激素水平，纠正失衡状态，取得满意疗效。

2.气血两虚

《女科证治》曰“妇人有孕全赖血以养之，气以护之”、“气为血之帅”，气滞则血运不畅， 气血充足是胎儿发育的物质基础。

傅青主曰“气血不足，气虚不能固胎摄元。”他首创安奠二天汤以补“先后二天之脾与肾”，认为在治疗上除补肾外，需配伍健脾益气之品，使脾肾、先后天相互促进以固胎元。

在治疗时多选用当归补血汤、当归建中汤等，治以补气生血，养血安胎。

治疗气血两虚者，多在胎元散、秦山磐石饮、当归补血汤以及经方当归芍药散等之中选取药味。常用：*党**参、黄芪、白术、当归、白芍等。

3.寒证

宋代《太平圣惠方》认为“胎数落而不结实者，此是子宫虚冷”。肾阳受损，命门火衰，冲任失却温养，胞胎寒凝不固，孕妇屡孕屡堕而致滑胎。 此乃冲任精血不足或肾精匮乏或胎失濡养而致。

杜仲性甘、温，甘能补肾虚，温能补肾气，暖宫，固冲任安胎。鹿角胶，即《神农本草经》白胶，味甘平，入肝、肾经。能温补下元，安胎之效。

4.热证

《女科经纶》曰：“有孕妇至三四月必堕，……以白术浓煎，下黄尊末，数十剖而安。”黄芩苦寒，具清热安胎之效，白术甘温，健脾益气，与黄芩合用， 对气虚、肝郁血热之胎动不安有效。

“产前宜凉，产后宜温”是对孕期母体处于阴血不足，阳气偏抗的状态的概括，阴虚内扰致胎动不安可出现先兆流产。

对于血热症，以养阴清热安胎之际，须顾护阴津。热去精藏，以达保胎之功效。

肾阴不足导致虚热内生者，重在滋阴潜阳以降火。实热炽盛者，可适当清热凉血， 但务必兼顾养阴。

有阴道出血者，可加旱莲草、椿根皮等凉血止血。褚玉霞以脾肾亏虚、热扰胎动为滑胎主要病机，自拟补肾健脾、养阴清热的褚氏安胎方治疗效果显著。

5.气滞证

肝主疏泄，宜疏泄条达，以柔为顺。古文又云：“百病生于气”，“女子以肝为天”。

加之滑胎病人屡孕屡堕，使得夫妻双方遭受了精神上、经济上的巨大打击。尤其是患者本身，除了本身要承受身体上的创伤，更要承受来自家庭、亲戚、朋友的压力， 更容易心情抑郁，肝郁气滞。

在临床上循仲景的半夏厚朴汤舒郁理路，并从《傅青主女科》保产无忧散和解郁汤中汲取妊娠期理气经验，常用砂仁、苏梗、柴胡、枳壳、川朴、香附等理气安胎。

人体是一个复杂的机体， 故临床以混合病机更为常见。对于常见的混合病机，多辨证以治之。

若肾虚兼气血两虚者，常以安奠二天汤为底。若湿热相兼，常以葛根芩连汤、温胆汤等加减。

若痰气交阻，常以半夏厚朴汤、七气汤加减。若寒湿相兼，常以苓桂术甘汤加减。

若痰瘀互结，常以桂枝茯苳丸加减。若寒热错杂加气虚，多以半夏泻心汤、升阳益胃汤加减。

若气血两虚加气滞，常以保产无忧散加减。若血虚湿郁者，常参考当归芍药散加减。若气虚血瘀，常以参芪失笑散加减。

若寒凝血瘀，常以少腹逐瘀汤加减。由于本病多为因虚致实，本虚标实之证。

故面对虚实夹杂之证，认为应首先抓住主要病机，如气血不足导致血行不畅甚至瘀血内停者， 在用药时着重补益气血， 常少加或不加活血中药，气行而血行，血瘀之象自然好转。

中西医治疗效果对比分析

目前，现代医学对血栓前状态所致复发性流产主要治疗原则：抗凝治疗和免疫抑制治疗。

其中治疗方案主要包括：小剂量阿司匹林、低分子肝素、联合用药即小剂量阿司匹林加低分子肝素、肾上腺皮质激素合并小剂量阿司匹林和大剂量免疫球蛋白。

小剂量的阿司匹林能有效防止血小板聚集情况，改善高凝状态， 有效抑制血小板血栓素A2合成， 不改变血管壁前列环素的合成，降低血小板活性，预防微血栓的形成。

炎症介质引起的血小板聚集和血管收缩可被小剂量的阿司匹林所抑制，进而改善患者局部血液循环，调节子宫内微环境，从而有利于胚胎绒毛着床。

分别运用低分子肝素及阿司匹林，治疗抗心磷脂抗体的血栓复发性流产患者，低分子肝素组有效率80%，阿司匹林组有效率66.67%。

曾有临床随机对照研究认为， 强的松可增加孕妇并发症以及早产风险， 其治疗作用并不优于其他疗法如低分子肝素或小剂量阿司匹林，且与胎膜早破和子痫发生有关。

一项评价免疫疗法治疗抗鱗脂抗体阳性复发性流产疗效的随机对照试验结果显示：与低分子量肝素和阿司匹林联用相比，使用皮质类固醇激素或静脉注射免疫球蛋白疗法均不能提高抗磷脂抗体综合征患者的活产率，甚至还有可能增加孕产妇和胎儿的发病风险。

抗凝药物剂量掌握不当，可能会有导致胎儿畸形的危险，且长期使用抗凝药物会增加患者出血、血小板减少、变态反应及骨质疏松等等风险，亦有文献报道抗凝治疗致肝损害的病例。

尤其对于兼有先兆流产症状的复发性流产患者而言， 抗凝西药可能会加重阴道出血情况，故在选择上更为棘手。

结语

复发性流产病因较为复杂，其中己知的部分原因主要为：染色体异常、免疫功能异常、母体内分泌异常、母体生殖道异常、宫颈机能异常等，更有近50%的复发性流产病例的致病原因不明。

近年来，随着国内外对复发性流产研宄的逐渐深入， 发现复发性流产与血栓前状态存在密切联系。

血栓前状态是指由许多原因引起的凝血－抗凝－纤溶系统发生功能失调或障碍的一种病理过程，具有容易导致血栓形成等多种血液学改变的特点。

其血栓发生倾向易导致凝血－纤溶平衡的偏移，形成高凝状态。发生在母体则可使子宫及胎盘部位血流状态改变，形成局部微血栓，甚或胎盘梗死，影响胎盘血供， 使胚胎因缺血缺氧发育不良而流产。

现代医学对于血栓前状态所致复发性流产的治疗原则主要是抗凝治疗和免疫抑制治疗。

但抗凝治疗的使用指征、用药剂量、用药时长及短、长期效应仍缺乏明确指南，且长久使用抗凝药物易增加胎儿畸形、阴道出血、血小板减少、变态反应及骨质疏松等危害。

对于临床常见的先兆流产阴道出血的血栓前状态患者的用药选择更为棘手。