孕妈妈的子宫问题
中国福利会国际和平妇幼保健院主任医师 王丽华
当爱情的小种子轻轻播种在女性子宫这片沃土里的时候，有谁会想到子宫，这座孕育新生命的宫殿，竟会出现许多意想不到的变化。这座宫殿有时候不仅仅是单纯随着小主人的增长而变大，它居然也会随着小主人的长大而改建扩建，改建扩建的规模有时甚至超过想象，进而喧宾夺主，造成不可预料的后果。孕育宝宝时的子宫问题，成为部分孕妈咪的心头大患。
一．最常见：子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30~50岁的女性，30岁以上女性约20%有子宫肌瘤。子宫肌瘤对怀孕的影响取决于肌瘤大小，生长部位。子宫肌瘤按照生长部位分为宫颈肌瘤和宫体肌瘤；按照肌瘤和子宫肌壁间的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤；肌瘤可以单发，也可以多发。粘膜下肌瘤可影响受精卵着床导致早期流产；大的肌壁间肌瘤可因为机械性压迫宫腔，使得宫腔变形、内膜供血不足引起流产。位于宫颈部位的肌瘤也可阻塞产道，引发梗阻性难产。还有一些特殊部位的肌瘤，如靠近宫角部肌瘤，会影响输卵管的功能，而造成不孕。因此，当单个肌瘤直径大于5cm，或者是位于粘膜下、宫颈部位的肌瘤，或者因为肌瘤而出现不孕和反复流产时，就需要在怀孕前先做子宫肌瘤的切除术。根据术中情况，术后在医生指导下怀孕。
在孕期由于雌孕激素水平的增高，刺激肌瘤增大。很多在孕前被忽略甚至不被发现的子宫肌瘤会飞速增长，和宫内的小主人争夺有限的营养和空间。如果肌瘤和小主人都在增长，且能和平相处，虽然增加了孕妈咪的负担，但在孕期对小主人没有太大影响。然而，有些时候过度增长的肌瘤会产生局部缺血，进而发生红色变性，引起孕妈妈腹痛，无菌性感染，进而诱发宫缩，发生流产或早产先兆。通过积极的抗炎、抑制宫缩等保守治疗后，大多数的肌瘤红色变性在孕期能够得到控制，对宫内的小主人不会造成任何后果。但是，当炎症难以控制，宫缩不可遏制的时候，流产或早产就不可避免了。
有些孕妈妈想，子宫肌瘤迟早要“吃”一刀，索性剖宫产的时候一并手术切除算了。其实，未必如此。除非子宫肌瘤部位不佳，堵塞产道影响产程进展，不得已做手术外。一般不推荐在做剖宫产的时候做子宫肌瘤剥除。妊娠期的子宫血流非常丰富，剥除肌瘤后对子宫肌层损伤增大。而且，大部分肌瘤在小主人诞生之后就日益缩小，甚至缩小到不用手术，只需要定期妇科随访就可以了。
二．最烦恼：宫颈息肉
宫颈息肉是什么？宫颈息肉就是宫颈口出现的组织物，质地柔软，接触后极易出血。宫颈息肉一般是由于宫颈长期受炎症刺激，促使宫颈粘膜过度增生形成多余的组织。子宫天生有排除异物的倾向，使增生多余的粘膜逐渐从基底部向宫颈口外突出而形成息肉。因此，脱出于宫颈口的息肉都有蒂部连接于宫颈管内。另外，雌激素有促进内膜增生的作用。孕期正处于高雌激素作用中，促使宫颈息肉在孕期迅速充血长大。于是，这就表现出在孕期即使没有*生活性**，阴道内也会有不间断的淋漓出血。
这就引起了孕妈妈的无尽烦恼，那就是，阴道出血到底是先兆流产的表现呢，还是宫颈息肉引起的出血。先兆流产固然需要保胎治疗，而宫颈息肉出血却无需保胎。如果是宫颈息肉并有阴道出血，不用保胎药物，谁又能保证阴道出血不是先兆流产引起的呢？一旦经过医生反复检查判断，阴道出血的确来自于宫颈息肉，在孕期是否可行宫颈息肉摘除术又成为困扰孕妈妈和医生的问题。做息肉摘除，万一手术过程中阴道出血增多，进而引发宫缩造成流产或早产该如何是好？而且，手术后息肉极易复发，仍有再次手术可能。然而，不手术，宫颈息肉引起的阴道出血在整个孕期都会淋漓不尽，时有时无，长期以往，孕妈妈抵抗力低下，容易感染。
这就是宫颈息肉引发的无穷烦恼。当有宫颈息肉时，孕妈妈到底应该怎样呢？孕妈妈在孕前应该做全面的妇科检查，如有宫颈息肉，就及时摘除。如果在孕期发现宫颈息肉，没有出血，可以严密观察。如果反复出血，保守治疗效果差。孕三月后，可以在严密监护下行息肉摘除术，复发时可以再次施行手术。宫颈息肉手术是小手术，一般情况下，不会影响宝宝的健康成长。
三．最无奈：宫颈机能不全
宫颈机能不全是造成反复中晚期自然流产和早产的罪魁祸首！宫颈机能不全亦称“子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症。”从这些名称中就可以知道，宫颈，这扇宝宝宫殿的大门不能行使正常功能了。也就是门锁松了，当宝宝在子宫内逐渐长大，并对宫颈形成一定压力的时候，宫颈就自动扩张，未成熟的孩子就从子宫内排出。孕龄不足的胎儿几乎没有生存的能力。所以，当出现有不能解释晚期自然流产的时候，就要意识到有宫颈机能不全的存在。
当被医生诊断存在宫颈机能不全后，在孕期就要行宫颈环扎手术。宫颈环扎术通常在14~18周进行。有部分孕妇也可在孕20周左右进行。当然，随着妊娠月份的增加，手术的风险和失败率也相应增加。因为随着宫腔压力增大，宫颈管变得更短，术中可用于环扎的宫颈组织变少，术中亦可能因触及羊膜囊发生胎膜早破而流产。所以，当诊断有宫颈机能不全后，不能抱有侥幸心理。在孕中期尽早进行宫颈环扎术，以防后期出现流产先兆时陷入被动局面。
四．最特别：子宫畸形
子宫畸形，又称子宫发育异常，是一种先天性疾患，也是生殖器官畸形中最常见的一种。能保持生育功能的常见的子宫畸形有单角子宫、双子宫、纵膈子宫和弓形子宫等。有些孕妈妈直到最后分娩，不得已做剖宫产时才知道自己有子宫畸形。由于子宫形态异常，有子宫畸形的女性较难受孕，或者受孕后容易出现流产征兆；还有部分孕妈妈会发现宝宝的胎位异常，或者生长发育较同孕龄的孩子小，出现胎儿宫内发育受限。这些都和子宫畸形有关。另外，有些纵膈子宫在孕前需要在宫腔镜下行纵膈切除术才能够留出足够空间孕育一个正常而健康的孩子。
总而言之，如果孕妈妈在孕前就知道自己的子宫存在小小的异常。一旦受孕，可以尽早保胎治疗，以防备调皮的小胚胎嫌居住条件不适宜而离开住所，即发生流产。在分娩后，也要严格避孕，因为有子宫畸形的女性终止妊娠所面临的的风险也较正常子宫的妇女要大，为了安全，是必须要住院才能行流产术的。
五．最恶毒：子宫颈癌变
子宫颈癌变一般有最初的宫颈病变基础，如HPV（人乳头状瘤病毒）感染，宫颈上皮内瘤变。在孕前，部分女性缺乏体检意识，而忽略了宫颈疾病的存在。宫颈癌是妊娠期最常见、唯一能通过常规筛查诊断的恶性肿瘤。近年来宫颈癌发病有年轻化趋势。所以，当这部分女性在进行产科检查时，可突然发现宫颈存在细胞异常。晚期的宫颈癌进展十分迅速，是否能保留住胎儿就成为非常棘手的问题。
在产检时，其实更多见的是宫颈上皮内瘤变，简称CIN，也就是宫颈癌的癌前病变。CIN分为3级。I级瘤变程度最浅，III瘤变程度最深。多数专家认为妊娠对CIN的进展及预后影响不大，有较高的自然逆转率，仅有6%～7%患者病变升级。在妊娠期细胞学检查结果为低级别病变的时候，考虑到胎儿因素，尽量采用保守方法，严密随访观察至产后处理；但是，当发现为高级别病变的时候，阴道镜下活检就势在必行了。
亲爱的孕妈咪们，看了这些妊娠期间的子宫问题后，是不是心存恐惧，就害怕自己对号入座了？其实，大多数的孕妈咪都是正常健康的，即使存在以上这些子宫问题也不用过度忧虑，现代医学正努力使更多孕妈咪拥有最完美的新生命。
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