冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称“冠心病”
冠心病的常见5种类型 ↑
冠脉血运重建
血运重建是指通过药物或手术的方式，使狭窄、闭塞的动脉血管重新恢复血流灌注，以恢复相应缺血器官的供血，达到治疗目的的手段。主要包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和冠状动脉旁路移植术。
我们常说的“心脏搭桥”，医学上称为冠状动脉旁路移植术（英文简写为CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最主要的方法之一，目前依然是复杂多支冠脉病变，合并糖尿病，心力衰竭等情形的冠心病患者血运重建的循症首选。
心脏搭桥术适用于严重冠状动脉病变，不能接受介入治疗或治疗后复发，以及心肌梗死后心绞痛患者，或者患者出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症，在针对并发症手术同期行冠脉搭桥术。
介入治疗和外科冠脉搭桥术治疗后，
患者仍需要接受长期的标准药物治疗
常规治疗
1、阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75mg/天）双联抗血小板治疗应持续12个月；对于长期抗血小板治疗二级预防，推荐阿司匹林100 mg/天。
2、如无禁忌症， 应长期使用他汀类药物，使低密度脂蛋白（LDL-C ）降至<1.8 mmol/L（70 mg/dl）。
“心脏搭桥”术后他汀治疗的首选起始剂量为中强度剂量为：阿托伐他汀20mg 每天一次，或瑞舒伐他汀10mg 每天一次，或等效的其他他汀类药物。
对起始中强度剂量他汀治疗不能达标的患者，可以考虑在可耐受前提下增至高强度剂量：阿托伐他汀40-80mg 每天一次，瑞舒伐他汀20mg 每天一次。
对于最大耐受剂量他汀治疗仍然不能达标，专家组推荐他汀基础上联合肠道胆固醇吸收*制剂抑**(如依折麦布5-10mg 每天一次)治疗。
3、在没有禁忌的情况下，既往心肌梗死和左心室收缩功能障碍的心脏搭桥术后患者应进行β受体阻滞剂治疗。
4、RAAS阻滞剂：血管紧张素转化酶*制剂抑**（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）近期心肌梗死、左心室收缩功能障碍、糖尿病和慢性肾脏病的患者，心脏搭桥术后患者应给予ACEI/ARB类药物进行治疗，术后确定启动治疗时机和选择剂量时应仔细评价肾功能。
常见血管紧张素转化酶*制剂抑**（ACEI）
常见血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
建议的降压药物选择优先顺序是：首选RAAS阻滞剂（ACEI或ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶*制剂抑**（ARNI）类药物沙库巴曲/缬沙坦钠、次选β受体阻滞剂，再选钙通道阻滞剂，最后利尿剂。
5、血糖管理 推荐首选胰岛素治疗。
住院患者
ICU患者，首选胰岛素泵持续静脉输注。非ICU患者，对于已可以正常进食的，建议基础（长效）-餐时（短/速效）胰岛素治疗或胰岛素泵皮下注射治疗；如果患者病情允许，应该考虑使用合适的口服降糖药物。
非住院患者
治疗目前仍以胰岛素为主，建议在内分泌专科指导下进行。对于2型糖尿病，钠-葡萄糖共同转运体*制剂抑**（SGLT2-i）如（ 西格列汀、利格列汀等 ）；胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1 RA）如（ 利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等 ）类药物具有心血管获益的循证依据，推荐优先使用。
6、抗新冠病毒
① 奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）
Paxlovid可用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的新冠病毒感染的成人患者，推荐剂量为奈玛特韦片（粉色，每片 150 mg）2片联合利托那韦 片（白色，每片 100 mg），每 12小时口服 1 次，连续服用 5天，整片吞服。
【奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）与较多药物存在相互作用，具体可复制链接 查询链接： https://cjyx.whtjyxb.cn/f/516c8dc22054ba201ee9b101或扫码查询。】
.02 莫诺拉韦
莫诺拉韦主要用于发病 5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。推荐剂量：800mg，每日2次，连续服用5天。
03 阿兹夫定
阿兹夫定主要用于治疗中型新冠病毒感染的成年患者，推荐剂量：每次5mg，每日1次，空腹整片吞服，疗程至多不超过14天。
阿兹夫定与恩格列净、地高辛、雷诺嗪、艾多沙班和达比加群酯等，存在相互作用而增加其血药浓度；与抗真菌药、胺碘酮和维拉帕米等合用，也可增加阿兹夫定的血药浓度。
04 地塞米松
推荐静脉给予地塞米松治疗（5~10mg/天，疗程5~10天）或甲强龙（40~80 mg/天，疗程 5~10天），也建议早期可给予醋酸泼尼松片（强的松片）口 服 。
对于发病5天以内的患者可以首先考虑使用axlovid，对于发病5天以上，尤其是重症心肌炎患者，仍应以免疫调节治疗为主，抗病毒治疗应慎重。
05 退热 非甾体类解热镇痛药如对乙酰氨基酚或布洛芬常规剂量即可。
06 焦虑，抑郁 如果存在中重度焦虑、抑郁等心理问题，在心理干预的前提下，考虑加用药物治疗并酌情使用中医辨证处方辅助。药物治疗包括选择性 5- 羟色胺再摄取*制剂抑**（SSRI）（ 如盐酸度洛西汀肠溶胶囊 ）、氟哌噻吨美利曲辛（ 黛力新 ）及苯二氮卓类（ 如安定片 ）等。
冠心病合并重症新冠病毒感染的患者，因为长期口服抗血小板药，加上新冠病毒感染引发的应激反应，消化道出血发生风险显著增加，建议给予质子泵*制剂抑**（PPI）（如奥美拉唑等），保护胃黏膜，预防消化道出血发生。
康复治疗
鼓励患者尽早坐起、站立及短距离行走、继续深呼吸及咳嗽排痰。
每周3-5次中等强度运动，每次持续30～90 分钟，运动的形式包括：有氧运动、抗阻运动及柔韧性运动等。
参考来源：
[1].冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识[J].中国循环杂志,2020,35(01):4-15.[2]冯雪,李四维,刘红樱,徐丹苹.中西医结合冠状动脉旁路移植术Ⅰ期心脏康复专家共识[J].中国循环杂志,2017,32(04):314-317.[3].中国医师协会心血管内科医师分会. 新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识（2023）[J]. 中华心血管病杂志（网络版）,2023,06(1):1-22. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2023.1000136.[4] 中国冠状动脉杂交血运重建专家共识(2022)编写组. 中国冠状动脉杂交血运重建专家共识(2022)[J]. 中华胸心血管外科杂志,2022,38(7):385-395. DOI:10.3760/cma.j.cn112434-20220507-00152. [5]中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识组,中国医师协会心血管医师分会冠心病外科学组,中华医学会胸心血管外科学分会冠心病外科学组. 中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识(2020版)[J]. 中华胸心血管外科杂志,2021,37(4):193-201. DOI:10.3760/cma.j.cn112434-20210202-00094.
---2023-6-18 上海松江