心电图“掉头”现象于2017年在《心电与循环》杂志发布，“心在线”相继推出了系列专题讲座，受到广大临床与心电工作者关注。心电图“掉头”现象诊断心力衰竭始终在不断探索中完善和发展，具有“秒杀”心力衰竭之妙，临床价值值得肯定。
为了适应临床及广泛意义上心电学的需要，受“心在线”邀请，笔者根据现有的临床资料，在此与大家共同复习心电图“掉头”现象，对原有概念进行拓展，在细节上作进一步规范与调整，并就大家关注的几个问题在文内作统一答复，不当之处敬请大家指正。此外，本专题展示了较详细、崭新的心电图图谱。
作者：贾卫滨
单位：山东省临清市人民医院
一. 观察心电图“掉头”现象需在心电图的动态演变之中进行
结合上期的病例图谱，我们发现，伴有动态演变是心电图“掉头”现象的一个显著特征。明确“掉头”心电图的诊断，需要获取QRS波群数据的支持，如rS型、“掉头”、双向波型R/S比值。本节结合心力衰竭病例的三张图谱再次强调这个观点：孤立地阅读心电图不是凭心电图判断心力衰竭的原则，心电图“掉头”伴动态演变是评估心力衰竭好转的一个崭新的有效指标，同时还要密切结合症状及病史。本节借以数据来说明，见图1。
图1. 一例心力衰竭患者住院期间心电图动态演变的三张图谱。女，77岁，2019年9月3日入院，冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心房颤动、左心衰竭（HFpEF）。住院期间心电图自V5“掉头”→V4“掉头”→r波增长不良（后）V4双向波型，经历了三个阶段的变化。
上图： 入院时心电图，V5“掉头”（V1~V4呈rS型，0≤r/S≤0.5；V5呈R型）。超声提示存在少量胸腔积液及心包积液，LVEF为73%，sPAP估测37 mmHg，血BNP为702.0 pg/ml。
中图： 入院期间心电图，V“掉头”（V4 1~V3呈rS型，0≤r/S≤0.5；V4呈Rs型，R/s=2.74）。
下图： 入院末心电图，演变为r波增长不良（后）V4双向波型，胸导联V呈RS双向型（V4 1~V3呈rS型，0≤r/S≤0.5；V4呈RS型，R/S=1.29），“掉头”及心房颤动消失。胸闷、气喘症状好转，复查血BNP为565.5 pg/ml。
二. 鉴别诊断
本专题第1节已阐述，临床凭借心电图诊断心力衰竭，不应包含四种情况之一。本节提取其中三种情况，借以提醒大家需加强鉴别诊断意识。
（1）第一种情况，肺心病患者合并右心衰竭时表达极度极度顺钟向转位，心电图酷似“掉头失败”。
鉴别要点：若属于左心（含全心）问题，心电图即是“掉头失败”，符合“掉头”原则：动态演变、“掉头失败”消失，成功演变为V6“掉头”等特征。患者多具有冠心病、扩张型心肌病、心肌炎、高血压性心脏病等左心疾病的病史。若属于单纯右心问题（右心肥大、右心衰），不属于“掉头”现象，动态演变不明显，同时具有肺性P波、肢导低电压、电轴右偏等特征。患者具有肺心病、肺高压、右室梗死、肺栓塞等右心疾病病史。肺心病患者极度顺钟向转位心电图 I、aVL导联主波显示倒置，与右位心或左右上肢电极反接心电图相似，但 I 导联P波始终是直立的，提示存在右心问题（图2）。
经过调查，在心脏循环内科遭遇的极度极度顺钟向转位患者，大多数属于左心或全心问题，即“掉头失败”，多属于左心或全心衰竭。其机制如下：由于左心室重度肥大，使左心室向后移位更加严重，这样左心室除极向量环主要指向后方，投影在V1~V5- 6导联上均以负向波为主，即呈rS型，也即呈顺钟向转位。在呼吸科及肺循环科遭遇的极度极度顺钟向转位患者可能多属于右心问题，即肺源性心脏病、右室肥大、右心衰竭类型。故“掉头”现象不适合诊断单纯右心衰竭。
图2. 右心衰竭合并呼吸衰竭心电图。 COPD、肺源性心脏病患者。心电图：电轴右偏、右心室肥大、肺性P波、极度顺钟向转位，I、aVL导联主波显示倒置，I 导联P波直立。不属于“掉头”现象。心脏超声提示LVEF为63%，sPAP估测53 mmHg，右室大，血NT-proBNP为1418.8 pg/ml。
（2）第二种情况，健康者心电图出现“掉头”（诊断心力衰竭假阳性“掉头”心电图），发生率约占健康人群的1%。
鉴别要点：健康者心电图出现的假阳性“掉头”与真正的心力衰竭患者心电图“掉头”具有很大区别。假阳性“掉头”QRS波时限多不超过0.12秒，较窄，广泛导联QRS波群较光滑、挫折较少，ST-T改变及“掉头迟钝”很少发生。心力衰竭患者的心电图“掉头”QRS波则较宽、挫折或碎裂波较多，可以伴有明显的ST-T改变，“掉头迟钝”发生率明显高于假阳性“掉头”（图3）。故假阳性“掉头”心电图不是心力衰竭心电图之表达。
图3.“掉头”假阳性心电图。女，41岁，健康查体者。心电图特点：V1~V3呈rS型，V4呈Rs型，V4“掉头”，QRS波时限94 ms，较窄、较光滑。
（3）第三种情况，易掩盖心电图“掉头”的几种心律失常。 这里仅对心力衰竭伴RBBB这种情况给予讲解，见下图。
图4.“掉头”可能被掩盖的全心衰竭（HFrEF）心电图。 男，81岁，主因发作性胸闷、气喘伴双下肢水肿10天于2019年8月25日入院。 心脏超声示LVEF为32%，全心增大，sPAP估测50 mmHg，血BNP为901.0 pg/ml。 心电图体现CRBBB，心电图“掉头”已被掩盖。
鉴别要点：图4病例清晰表明，当RBBB存在时，不论有无心力衰竭，心电图“掉头”易被掩盖，已不适合凭心电图诊断左心衰竭或全心衰竭。
三. 心电图“掉头”现象的发生机制
我们认为，QRS波幅高低与心脏血流动力学及心肌储备功能关系密切，QRS波群电压高低变化决定了“掉头”现象的产生。影响血流动力学及心肌储备功能的因素包括体位、劳累、药物作用、心脏大小及收缩功能、体液储留（心包积液、下肢水肿、胸腔积液）、感染等。心力衰竭患者只要有影响血流动力学的因素存在，QRS波群电压即刻会发生变化。比如，患者平卧位时心电图显现“掉头”，坐位时“掉头”可以消失。经过吸氧、药物治疗，“掉头”现象也会发生动态变化甚至消失。“掉头”现象在很多情况下是患者住院期间在某个瞬间产生的心电现象（上期图5下图），所以需要耐心、仔细观察才能捕捉到。
虽然患者的体位及电极片放置位置对“掉头”现象的产生有一定影响，甚至会产生位置性“假掉头”心电图，但排除这些因素，“掉头”现象仍然产生，诸如“掉头失败”，与电极片放置位置偏差影响很小。所以认为，“掉头”现象是在排除各方面干扰之后独立存在的一种心电现象，能够揭示与心力衰竭的关系，是值得肯定、毋庸置疑的。
相对于ST-T改变等，临床及电生理界对QRS波群形态动态改变的研究更少，对心电图与心功能的研究也较少。半个世纪前，德国医学研究人员发现，慢性心力衰竭患者的心电图会出现QRS波群低电压的情况，并且当患者的心功能获得改善时，其QRS波群电压会随之增高。Madias认为，心力衰竭时QRS波振幅减低由心脏供血不足所致，其原理可能是，心肌缺血时静息膜电位降低，心肌细胞0相及1相传导减速和振幅降低。实际上，国外报道的这些零散心电现象属于“掉头”现象演变的某个阶段，如“掉头迟钝”。
专家简介
贾卫滨，主任医师，现任山东省临清市人民医院心内科副主任，兼任中华医学会心血管病分会第八届肺血管病专业学组委员、中国医药教育协会心电学专业委员会委员、中国毒理学会会员、泰山医学院兼职教授，同济大学附属上海市肺科医院特邀访问学者，第四届至七届东方心脏病学会议（OCC）学术委员会委员，中国心电学会网络语音教研室讲师团成员。
善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。先后开展了择期及急诊冠脉动脉造影及支架置入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，提出了基层医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。提出了采用心电图诊断心力衰竭的方法，填补了该领域空白。
获*队军**科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，获山东省省级科研成果一项（第一位次）。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等国家1类学术会议担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇，《中国循环杂志》优秀作者。先后荣获山东省聊城市知名医学专家、聊城市青年科技奖、聊城市杰出中青年专家，及临清市新长征突击手等多项荣誉称号。
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编辑 王雪萍┆美编 高红果┆制版 张小珍