保前老病不报销，先天疾病能报销；
先天已治不报销，先天未治要报销。
事情经过：
2018年4月4日，焦某向保险公司投保了百万医疗保险，保险期间为2018年4月5日0时起至2019年4月4日24时止。2018年6月20日，焦某到中心医院住院，主要诊断肾结石，其它诊断泌尿系感染，先天性海绵肾。于2018年7月2日出院，花费医疗费47162.23元。焦某在医保中心报销12951.64元。焦某到保险公司申请理赔，被保险公司拒绝.
消费者（焦某）说：
保险公司在我投保前并没有就百万医疗的条款向我特别提示和说明，保险公司未履行如实告知义务。
保险公司说：
依据保险条款第10条第一款规定，被保险人在投保前已经有的伤害或者疾病属于除外责任，焦某住院的疾病为肾结石和先天性海绵肾上述两种疾病，均为投保前就已经患病，所以我公司不同意赔偿。另外根据保险特别约定，扣除医保承担费用后，我公司免赔额为1万元。本案如属于保险责任，也要扣除1万元免赔额。
法官说：
本案的争议焦点为焦某本起保险事故是否符合免责条件及范围。首先，从焦某提供的住院病历记载看，焦某住院治疗疾病为肾结石，而非先天性疾病，虽在诊断过程中检查出其患有先天性海绵肾，但病历并未记载对先天性海绵肾进行治疗，故不应认定焦某此次住院治疗的疾病在其投保前已经患有。其次，保险公司的保险条款属格式条款，焦万双主张被告并未履行特别说明及告知的义务，保险公司不能举证证明已履行告知义务。焦某住院共花费47162.23元，已报销12951.64元，并扣除年免赔额1万元，保险公司需支付保险金24210.59元（47162.23元-12951.64元-10000元），超出部分不予支持。
判决结果：
保险公司给付焦某保险金24210.59元。
老赵说：
2007年之前，保险业内一致将先天性疾病作为除外责任，但对于先天性疾病没有统一的释义，经常会产生纠纷甚至诉讼。2007年中国保险行业协会与中国医师协会联合制定并发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。在《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中对于重大疾病保险例举了8条免责事项，规定保险公司在设定重大疾病保险的除外责任时不得超出这8条，其中第8条即为遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常的释义中讲明，所患疾病是否属于“先天性畸形、变形或染色体异常”，依照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。按照这个标准，理赔人员比较容易和客户解释，可以化解一部分争议。
本案例中，焦某在诊断中检查出患有先天性海绵肾，但之前并未对先天性海绵肾进行治疗，故这种先天性疾病不属于被保险人在投保前已经有的伤害或者疾病。
当然，此案例的重点是，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
法律条文：
1．《中华人民共和国合同法》
第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”
第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”
第四十条“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”
第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”
2．《中华人民共和国保险法》
第十三条“ 投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条 件或者附期限。”
第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”
第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”