-案例分析47

基本案情

原告之母于2014年1月24日因“停经35周，阴道流水一小时”入住朔州市人民医院，次日顺娩一男婴即原告。出生后第2天随其母出院，出生后第三天开始出现皮肤黄染，逐渐加重，生后第6天，病情加重住院，诊断“新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿高胆红素血症、早产儿（孕32周）”，行呼吸机辅助呼吸、营养脑神经、对症支持等治疗，当日转入省儿童医院住院治疗，经行免疫球蛋白、地塞米松支持，抗感染、营养脑神经、蓝光和白蛋白退黄，以及对症支持等治疗好转，同年10月诊断运动发育落后伴姿势异常，之后原告多次多家医院住院进行康复治疗。

司法鉴定

损害后果：被鉴定人出生时属早产、低体重儿，出生后第2天随其母出院，出生后第三天开始出现皮肤黄染，逐渐加重，生后第6天，病情加重住院。经多家医院治疗后，现遗留脑性瘫痪（不随意运动型）和四肢瘫。其病情的发展符合新生儿高胆红素血症、胆红素脑病、脑性瘫痪、四肢瘫的发生、发展演变过程。

伤残等级：被鉴定人目前的伤残等级评定为五级；脑瘫的临床表现随个体因素、生长发育阶段及医疗介入程度的不同，对日常生活影响程度不同，故建议12岁后另行伤残等级评定。

诊疗过失：朔州市人民医院的治疗过程中存在未尽到完全告知义务的医疗过错，该过错是被鉴定人发生新生儿高胆红素血症、继发胆红素脑病、脑性脑瘫的主要因素，参与度系数为60%-70%；山西省儿童医院的医疗过程中存在间接因果关系，参与度系数5%-10%。

一审法院

认为患者在12岁前护理人数为1人，计算各项损失共计752737.33元，由被告省儿童医院承担7.5%的赔偿责任、被告朔州市人民医院承担65%的赔偿责任。

判决：

被告山西省儿童医院赔偿56455.30元

被告朔州市人民医院赔偿489279.26元

二审法院

认定患者在12岁前护理人数为1人计算护理费欠妥，本院予以纠正为2人。

改判

被告山西省儿童医院赔偿81343.9元

被告朔州市人民医院赔偿704980.5元

作者分析

护理人数的确定

司法实务中确定受害人是否需要护理及需要几人进行护理，采用“谁主张，谁举证”的原则。

举证有两个途径：

1、鉴定机构出具的鉴定意见，受害人存在护理依赖及需要几人护理，法院一般是认可的。

2、医疗机构的医嘱或诊断证明，证实受害人需要护理及需要几人护理，法院一般是认可的。

以上二者不符以事实为依据，实务中经常出现鉴定意见认为只需一人护理，而医疗机构的医嘱或诊断证明显示患者实际需二个人护理，则二人护理一般可以得到法院认可。

早产儿与足月儿的急性胆红素脑病表现不一样

急性胆红素脑病一般指>35周的新生儿，血清总胆红素大于342μmol/L( 20 mg/dl)或血清胆红素每小时增速>8．5 mol/L( 0.5 mg/dl)。产生胆红素神经毒性致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状，而表现为呼吸暂停，循环呼吸功能急剧恶化。

血清胆红素的监测不仅是某个时间点的测值，更是一个动态的过程

胆红素血症的监测的是血胆红素的动态变化，并非是测量一个数值，如下图，横坐标为出生后小时，纵坐标为胆红素的数值，如果在某个时间点（出生后的小时）测得数值（胆红素数值），高于最下面的曲线提示存在中风险，高于中间曲线提示高风险，高于最上面曲线确诊高胆红素血症。