本文来源：中华妇产科杂志, 2021,56(10) : 728-731.
本文作者：张迪 孙秀丽
尿*禁失**是成年女性的常见疾病之一，国际尿控协会（International Continence Society，ICS）将尿*禁失**定义为任何非自愿的漏尿，常与盆腔器官脱垂有关，可发生于各年龄段妇女，但以中老年妇女常见，随着人口的老龄化，尿*禁失**的患病率在上升，其全球患病率在25%~45%。根据病因和病理生理学，尿*禁失**的常见类型包括压力性尿*禁失**（stress urinary incontinence，SUI）、急迫性尿*禁失**（urge urinary incontinence）和混合型尿*禁失**（mixed urinary incontinence，MUI）。尿*禁失**是一个巨大的全球健康问题，对患者的生产力、社交和*行为性**会产生负面影响，有些患者甚至会发生抑郁或焦虑状态，不但严重影响其生命质量，也给患者造成长期的身心折磨及沉重的经济负担。
目前，对尿*禁失**的主要治疗方式包括手术治疗及非手术治疗，而盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）在治疗尿*禁失**的非手术方法中备受关注，欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology，EAU）和国际尿*禁失**咨询委员会（International Consultations on Incontinence，ICI）将PFMT作为尿*禁失**保守治疗的一线推荐。尿*禁失**与尿道括约肌的闭合、骨盆底相关的支持系统密切相关，其中支持系统主要包括阴道前壁、骨盆内筋膜、筋膜弓、骨盆和盆底肌肉等，其中肛提肌为盆腔内器官包括尿道提供关键的支持作用。尿道、阴道、肛门通过泌尿生殖裂隙穿过肛提肌，肛提肌的紧张性收缩协助这些通道关闭。在自主收缩盆底肌肉时，尤其是耻骨尾骨肌收缩会产生向前和向上的提升作用，这种收缩作用在远端将尿道中段、阴道远端、直肠拉向耻骨，在近端可对抗腹部用力，起到控尿作用，因此，肌肉的协调运动对于控尿和排尿是必不可少的，PFMT的目的就是加强这种收缩作用。
一、PFMT及其作用机制
PFMT是指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩、放松，以提高盆底肌肉的力量和功能，改善尿*禁失**症状；许多研究证实，PFMT还可显著提高患者的生命质量，是一种有效的物理治疗干预方式。
盆底肌肉康复的科学基础是由美国妇科医生Arnold Kegel在1948年首次创立的，他在20世纪50年代发表了1项长达15年的研究结果，是关于盆底肌肉锻炼对尿*禁失**患者症状改善有效性的研究。其首先描述了分娩对盆底结构的损伤及功能失调的影响，并提出通过盆底肌肉锻炼可以重塑和恢复盆底肌肉的功能的假设；其应用的盆底肌肉锻炼方法主要是通过视觉指导运动，尿*禁失**患者每天进行3次盆底肌肉的锻炼，每次持续20 min，并应用阴道压力计直观看到肌肉收缩力的结果，同时记录运动的周期和次数，每周对患者进行检查，评价患者的PFMT是否正确。研究结果显示，上述PFMT对尿*禁失**的治愈率达到84%。Arnold Kegel指出，SUI患者缺乏盆底肌肉的控制意识和协调性，当腹压增加尤其是在运动时，PFMT有助于更好地关闭尿道；正确地进行盆底肌肉的锻炼可以恢复肛提肌的本体感觉，是改善肌肉解剖和功能损伤的最佳方法，他提出，PFMT是盆底功能障碍物理治疗干预的核心。
自此以后，PFMT越来越多地应用于尿*禁失**患者的临床治疗中，关于其机制及作用的报道也不断增多。研究表明，PFMT可增加肛提肌肌纤维横断面直径，改变肌肉形态，增加肌肉体积，从而增加肌肉收缩的耐力，恢复尿道横纹肌的支撑作用，改善盆底组织的支撑结构。另一方面，PFMT能通过改善神经功能和肌纤维的作用，增加激活的神经元及其激发频率，提高神经肌肉功能，从而增强盆底肌肉的收缩作用，提高控尿能力。
二、PFMT有效性的研究
从Arnold Kegel首次推广PFMT以来，已有大量的随机对照临床试验证实PFMT的有效性。PFMT可显著改善尿*禁失**症状，减少漏尿，以1 h尿垫试验≤2 g作为标准，其短期治愈率达到35%~80%，具有较高的治愈率。但关于PFMT远期效果的研究报道不多，这可能与患者的长期坚持依从性不佳有关。近几年，关于进行PFMT的具体锻炼方法临床报道不多，目前尚未有统一的锻炼方法及共识，不同文献中报道的锻炼方法不甚相同，以下两项研究对于锻炼方法有较详细的报道。
日本学者Kim等在2007年的1项研究，由训练有素的物理治疗师授课，对盆底快肌纤维和慢肌纤维进行锻炼，其锻炼方法是：进行10次持续3 s的快速收缩、10次持续6~8 s的慢速收缩，在两组收缩间放松10 s，锻炼持续60 min，每天1次，每周至少进行2次锻炼，持续12周；同时增加额外的训练，包括曲膝、前后倾斜骨盆、曲膝同时抬高臀部与背部保持同一水平、平躺时抬起一侧下肢、增加训练球运动等。盆底肌肉的运动以坐、卧或站立的姿势进行，两下肢分开，增强骨盆肌肉的收缩和其他肌肉的放松。研究发现，PFMT增加了内收肌力，减少了漏尿的发生；在1年的随访中，发现尿*禁失**治愈率达到30.8%。Kim等的研究与既往研究有相似的结果，随访期间患者较好的依从性可能是治愈率较高的原因之一。
随后紧接在2008年，Castro等的研究，同样由训练有素的物理治疗师授课进行PFMT，具体方法是：首先持续5 s收缩、5 s放松，重复10次；2 s收缩、2 s放松，重复20次；1 s收缩、1 s放松，重复20次；10 s收缩、10 s放松，重复5次；随后进行5次强烈的伴有咳嗽的收缩；每组间隔1 min，持续45 min，每周至少3次，持续6个月。该研究发现，PFMT能够显著改善SUI患者的漏尿量，提高其生命质量。
PFMT前嘱患者排空大小便，可取坐位、站位或卧位，根据指令将肛门收紧向脐方向提升，整个过程简单容易掌握，患者掌握训练方法后，可自行在家中进行，也可以作为长期训练的一种方法。许多研究证实了PFMT对尿*禁失**患者临床治疗的有效性，但由于其临床效果不一，近些年单独进行PFMT的临床研究报道减少，更多的研究应用PFMT与其他物理方式干预的组合等。
三、PFMT的影响因素
PFMT对尿*禁失**患者临床治疗的有效性是值得肯定的，但是目前没有固定、统一的锻炼方案，尚无研究证据表明如何进行PFMT对尿*禁失**治疗最有效。有文献提出PFMT的基本原则包括：（1）确定正确的肌肉得到锻炼，许多患者在锻炼时可能收缩的是臀部内收肌、腹肌和臀肌，而不是盆底肌肉；（2）以正确的方式收缩盆底肌肉；（3）进行多次重复收缩锻炼。此外，交替的快收缩和慢收缩是锻炼的关键，在快收缩过程中，患者可以快速收紧和放松盆底肌肉，在慢收缩时，可以将盆底肌肉的收缩保持较长时间然后再放松。盆底肌肉快速收缩训练可以使患者在咳嗽和大笑时适应突然增加的腹压，缓慢收缩有助于增强肌肉的力量。
对于进行PFMT时，如何提高锻炼的正确性和患者的长期依从性，同样需要特别关注。近些年，临床上关于影响PFMT锻炼效果和PFMT治疗策略的研究已陆续开展。虽然已有大量研究关注PFMT，但因研究的干预条件不同，临床效果评价标准不统一，尚不能得出确切的结论。随着科技的快速发展，越来越多的物理方法作为PFMT的辅助手段开始应用于临床，如生物反馈物理疗法、低频电刺激等。这些治疗方法的主要目的是通过加强盆底肌肉控尿作用，增强耻骨尾骨肌的收缩作用，同时增加患者坚持PFMT的动力，最终提高治疗效果。目前，归纳影响PFMT效果的因素主要有以下几个方面。
（一）PFMT的频率、强度及持续时间等因素对PFMT效果的影响
PFMT目前尚无规定明确的锻炼方法，临床上PFMT的不确定性较多。频率、强度及持续时间都是PFMT方案中的关键要素，对于肌肉收缩的频率、重复收缩的次数、收缩的强度和持续时间、锻炼的体位以及是否使用辅助肌肉（如腹肌等），目前都缺乏足够的临床数据和专家共识。目前文献中提到的锻炼频率有每天1次，或每周2~3次，或每周1次等。训练强度有循序渐进的，也有避免过度劳累的，也有学者提倡超负荷运动，大于日常工作的强度，最大程度的坚持，认为这样可以更好地改善肌肉力量和耐力，对肌肉产生训练效果。文献报道，对于成年人骨骼肌的有效阻力训练是指2~4组8~12次慢速~中速、中等~最大强度的每天进行收缩，每周至少进行2~3 d，锻炼超过16周。在收缩的数量上，有学者提出每天不应该超过200次，对肌肉进行“慢收缩”和“快收缩”，锻炼Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维。对于锻炼持续时间，目前大多数研究提出，PFMT持续时间不应少于6周，才可减少不自主漏尿的次数。
近期，有学者通过荟萃分析（Meta分析）研究何种PFMT方法能最大程度减少SUI患者漏尿的发生，其发现，每周3~7 d，每天10~45 min，持续6~12周的PFMT，可以引起尿*禁失**症状最大程度的改变；研究还发现，更多次短时间的锻炼远比减少次数进行更长时间的锻炼效果更好，这可能是因为短时间多次训练可以使运动学习能力得到更好的保留，临床获益更多。
（二）PFMT与其他物理治疗方法的组合对PFMT效果的影响
1. 肌电图生物反馈联合PFMT：早在1948年Arnold Kegel就发明了生物反馈设备，他称之为阴道压力计，阴道压力计为患者提供了直接的视觉反馈，指导患者如何辨别盆底肌肉以及进行正确的PFMT。目前的生物反馈仪器是改良以后，主要通过计算机控制。肌电图生物反馈主要是通过阴道探针捕捉盆底肌肉的电活动，并在屏幕上显示出来，指导患者识别盆底肌肉，能够自我控制的收缩盆底肌肉，掌握正确的收缩方法，与此同时还能鼓励患者长期坚持进行PFMT，对于远离医院的家庭锻炼也能起到很好的监督指导作用。但是，PFMT联合生物反馈是否有更好的临床治疗效果目前尚存争议。
Meta分析表明，PFMT联合生物反馈治疗，与单独PFMT相比，生物反馈可改善患者对盆底肌肉收缩的控制能力，在一定程度上可以提高尿*禁失**的临床治疗效果。然而，Hagen等评估在临床和家庭治疗中，PFMT联合肌电图生物反馈是否比单纯PFMT能更有效地减少SUI或MUI患者尿*禁失**的严重程度，研究持续了24个月，并无明确证据表明两者联合与单独PFMT在缓解尿*禁失**严重程度上有差异，不推荐常规使用肌电图生物反馈联合PFMT进行尿*禁失**的临床治疗。但也有学者指出，接受生物反馈的参与者可能有更长的治疗时间，与治疗师有更多的接触时间，对于不同的PFMT方案可能效果不同。因此，目前尚不清楚联合生物反馈是否比单一PFMT有更好的临床治疗效果，此仍存在争议。
2. 盆底肌电刺激联合PFMT：盆底肌电刺激（pelvic floor electrical stimulation，PFES）从1952年起开始应用于尿*禁失**的临床治疗，是一种应用阴道探头进行盆底肌肉电刺激的治疗方式。电刺激的原理主要是通过刺激阴部神经，使尿道旁的平滑肌和横纹肌收缩，同时收缩盆底肌肉，起到被动性锻炼盆底肌肉的作用，增强尿道的闭合作用。
阴道电刺激目前在国内的盆底研究中有较多应用，主要是在产后盆底康复方面起重要作用，在治疗SUI的疗效方面也有文献报道，但临床证据级别较高的研究不多。1篇系统综述总结发现，行PFMT和电刺激联合治疗的患者漏尿症状的发生率比单独行电刺激者明显减少，评估尿*禁失**严重程度的尿垫试验的重量也减小；然而，在长期随访中，与单用阴道电刺激相比，增加PFMT并未改善结果，这可能与长期坚持、锻炼效果不一有关。目前仍需要大样本量随机对照临床试验研究两者联合对长期改善尿*禁失**患者临床症状的效果评价。目前尚无磁刺激联合PFMT对尿*禁失**影响的报道。
（三）医务人员的监督指导作用
目前，关于评价PFMT的远期临床效果主要面临两个问题：一是患者依从性不高。研究发现，SUI患者长期坚持PFMT的依从性为10%~70%不等。二是失访率较高。现有的研究发现，PFMT的长期随访失访率最高可达39%，主要是因为缺乏长期的坚持培训和后续的激励措施，这些都将影响PFMT的远期效果。现有的临床研究发现，医务人员监督指导患者进行PFMT临床效果更好。Fitz等通过1项随机对照研究发现，在门诊每周接受监督进行PFMT的SUI患者，与在家中进行PFMT每月接受监督者相比，虽然两种方式都有临床治疗效果，但门诊SUI患者的客观治愈率更高，坚持锻炼的情况更好，提供受监督的PFMT可以增加患者长期锻炼的依从性。因此，医务人员在评估尿*禁失**患者PFMT长期效果的临床研究中起到十分重要的作用。在医务人员的指导下，可以快速增加接受PFMT治疗的患者数量，尤其是老年患者参加并坚持基于团体监督的PFMT将获得重要的临床益处。
尿*禁失**患病率现已呈现上升趋势，PFMT作为一线保守治疗方式，越来越多引起研究者的关注，PFMT临床治疗目前已经得到认可，坚持PFMT其临床效果是值得肯定的，对于减少尿*禁失**患者的漏尿症状是一种有效的干预方式，能明显改善尿*禁失**临床症状，同时能够缓解患者的心理压力，提高其生命质量。但目前的现状是，PFMT的锻炼方法尚不统一，临床效果不尽相同，患者的依从性不高，远期治疗效果不佳。为提高PFMT对尿*禁失**的治疗效果，目前仍需要大样本量的研究，对于可能影响PFMT效果的因素如锻炼方法的选择、多种物理方式干预的组合等进行进一步的探讨。其中，医务人员的主要工作包括治疗前对患者进行全面评估，根据患者的情况制订合适的PFMT锻炼方案，监督患者如何更好地坚持，对正确的肌肉进行锻炼，减少额外的身心损伤，最大程度改善尿*禁失**症状，提高其生命质量，减轻医疗保健体系的负担，这也是未来尿*禁失**保守治疗研究的重点及热点。
本文编辑：沈平虎
