齐鲁医院 张贵宇
患者，女，49岁，因卵巢癌介入治疗后4月余,腹胀1个月入院。患者于2020年2月初无明显诱因出现腹胀、腹痛、腹水，自觉腹部隆起，于2020年3月02就诊于当地医院，2020年2月28日腹水涂片内未见肿瘤细胞块，细胞块内见几团乳头状排列的上皮细胞，符合肿瘤性，卵巢来源可能性大（交界性或恶性）。2020年2月20日盆腔CT平扫示：盆腔占位性病变，卵巢来源，恶性肿瘤可能性大，腹膜广泛播散转移，腹水。提示：盆腹腔囊实性包块，癌可能性大，考虑来源于卵巢，腹腔积液。当地医院诊断为“卵巢恶性肿瘤”，2020-03-03给予1周期化疗“紫杉醇脂质体+奈达铂”，并行腹腔穿刺置管引流术，腹腔给予氟尿嘧啶腹腔灌注，腹水逐渐变少。于2020-04-14就诊于山东省中医药大学附属医院，再次给予腹水脱落细胞学检查示：找到部分可疑细胞，小堆排列，核异质性较明显，核仁可见胞浆量丰富，考虑为癌细胞可能性大。2020年4月16日彩超示：1.双下肢轻度动脉粥样硬化，2.双下肢深浅静脉通畅。于2020年4月20日拔除引流管，于2020年4月22日给予白蛋白结合型紫杉醇+奈达铂化疗一个疗程，化疗期间患者有恶心、呕吐、头晕、乏力、脱发等不良反应。5月11日因腹胀再次上述医院行腹腔引流管置管术。于2020-05-12再次入住院，2020-05-14CT引导下行腹腔肿物穿刺活检术，病理结果示：盆腔占位穿刺标本：送检组织查见分化较差的恶性肿瘤组织。符合卵巢高级别浆液性乳头状癌。（病理号：788-20）。腹水脱落细胞学病理结果示：查见大量恶性肿瘤细胞。癌细胞主要呈团巢及乳头状排列，异型性较明显。符合卵巢高级别浆液性乳头状癌细胞特征。大量红细胞。（病理号：785-20）。并给予腹腔灌注三氧、氟尿嘧啶、榄香烯，腹水逐渐减少，并拔除腹腔引流管。分别于2020-05-17、2020-06-19在DSA引导局麻下行卵巢癌多发转移（肝、腹膜）动脉血管化疗药物灌注术，术中用药：紫杉醇脂质体210mg+顺铂90mg，术后给予静脉补充顺铂30g，并给予保肝、护胃、抑酸、止吐等治疗，患者无明显不适，好转出院。患者出院后于今年7月份因胸闷气短就诊于当地医院，给予对症处理，未继续行化疗治疗。1个月前再次出现腹胀、腹痛，当地医院行腹腔穿刺置管引流，并给予腹腔灌注顺铂一次，并给予补充白蛋白治疗，腹水未见减少，后每天自行放腹水1000ml/天，为血性，目前患者腹腔引流管固定通畅，纳差、乏力、恶心、干呕，大便次数多6-7次/天，大便成形，细条形，为进一步治疗，于2020-10-24再次就诊于我院。入院时检查结果示：胸部、上腹部及盆腔CT平扫+增强：1.符合双肺局限性慢性炎性病变，纤维灶CT表现2.肝顶部异常密度，考虑种植转移可能，建议穿刺活检3.结合临床，符合卵巢癌并大量腹水、少量盆腔积液CT表现。腹部彩超：盆腔内巨大囊实性包块。腹部彩超：肝右叶实性结节，腹膜转移癌，腹腔积液。肿瘤标志物：CA125：大于1200IU/ml，HE4：大于1500pmol/L,余正常。血常规：白细胞12×10^9/L,红细胞4.38×10^12/L，血红蛋白128g/L，血小板362×10^9/L；肝肾功：LDH268.43U/L，总蛋白：46.19g/l，白蛋白：28.92g/l，余正常范围。入院后给予护胃、利水、抗肿瘤、营养支持治疗，同时给予腹腔内灌注顺铂、氟尿嘧啶、三氧、榄香烯等治疗，血性腹水逐渐减少，颜色逐渐变淡，于2020-10-31在DSA引导局麻下行卵巢癌多发转移（肝、腹膜）动脉血管化疗药物灌注术，术后给予保肝、护胃、抑酸、止吐等药物治疗。患者因腹腔引流管堵塞，于2020-11-02再次行彩超引导局麻下行腹腔积液穿刺置管引流术，同时给予腹腔内灌注顺铂、氟尿嘧啶、三氧、榄香烯等治疗，血性腹水逐渐减少。于2020-11-06行胃肠镜检查示：1.胃肠炎2.单发结肠息肉3.直肠炎症。患者腹水反复出现，因腹腔引流管堵塞，于2020-11-10再次行彩超引导局麻下行腹腔积液穿刺置管引流术，患者腹胀、腹痛、乏力逐渐好转。
妇科检查：外阴发育正常，因盆腔肿瘤压迫，无法暴露阴道上段和子宫颈，盆腔内触及巨大包块，不活动。肛诊，直肠间隙变窄，粘膜光滑，肿瘤下极距肛门外口约4厘米。
鉴于上述情况，若行手术十分困难，肠改道的可能性很大，但病人家属态度很坚决要求手术切除治疗，拟定于2020-11-24手术，但是电解质：钾：2.74mmol/l，钠：134.49mmol/l，氯：91.12mmol/l，钙：1.22mmol/l。只好暂停手术，给予纠正电解质紊乱，低蛋白血症，贫血等后。于2020-12-02行全麻下行开腹探查+卵巢癌减瘤术。术中见：淡黄色腹水约4000毫升，右侧卵巢肿瘤直径大小约10厘米，表面质脆，与盆腔及直肠浆膜致密粘连，左侧卵巢肿瘤直径约5厘米，子宫直肠陷窝封闭，呈多个囊实性肿瘤融合状，双侧输尿管包埋于肿瘤组织中。乙状结肠系膜有一直径5厘米肿瘤。还好探查上腹部大网膜及隔下尚正常。为了更好地暴露盆腔，首先切除双侧卵巢肿瘤。再游离双侧输尿管，请外科教授上台帮助分离切除直肠陷窝肿瘤，仔细沿直肠和肿瘤间隙分离，完整将直肠陷窝肿瘤切除，成功保留了直肠。术中因肿瘤面积大，创面大，出血多，导致凝血机制障碍，立即给予输注去白悬浮红细胞9个单位，冷沉淀10个，冰冻血浆400ml，手术顺利结束。术后继续给予输注去白悬浮红细胞7个单位，冷沉淀20个单位，12-03复查血结果示：血常规：白细胞：7.46x109/l，血红蛋白：96g/l，血小板：249x109/l。电解质：钾：3.57mmol/l，钠：137.87mmol/l，氯：100.68mmol/l，钙：1.18mmol/l。凝血五项：凝血酶原时间：14.6s，国际标准化比率：1.16INR,活化部分凝血酶时间：34.6s，纤维蛋白原：3.08g/l，凝血酶时间：12.2s，血浆D-二聚体：8.2ug/ml。目前患者生命体征平稳，意识清醒，神志清，精神可，诉刀口疼痛，血压：108/78mmol/l，血氧饱和度99-100%，呼吸15次/分，脉搏：90次/分。腹腔引流管固定通畅，引流出血性液体约1400ml。继续给予静脉营养支持治疗。密切观察患者生命体征变化。
治疗体会：此病人从发现肿瘤到手术迁延近十个月，治疗不规范，延误了手术时机。还有该手术时间长，创面大，渗血多。当仔细止血后，若仍有弥漫性渗血，应考虑有继发性凝血机制障碍，在急查血常规和凝血功能的情况下，立即联系冷沉淀（含有纤维蛋白原）输注，有条件的可以直接输纤维蛋白原。并随时复查血凝功能。否则有可能发生不可逆的DIC。