子宫内膜癌和非典型复杂子宫内膜增生的保留生育治疗的回归、复发和活产率：系统评价和荟萃分析
目的： 该研究的目的是评估保留生育治疗的早期子宫内膜癌（EC）和非典型复杂性增生（ACH）的消退、复发和活产率。
学习规划： 这是使用随机效应模型和荟萃回归对观察性研究的比例进行荟萃分析，以探索异质性。
结果： 34 项观察性研究，评估了接受保留生育治疗的早期 EC（408 名女性）和 ACH（151 名女性）的消退、复发和活产率。 EC 的生育力保留治疗的合并回归率为 76.2%，复发率为 40.6%，活产率为 28%。 ACH 的汇总回归率为 85.6%，复发率为 26%，活产率为 26.3%。随访期间，20 名女性 (3.6%) 被诊断患有卵巢癌（并发或转移性），10 名女性进展至高于 I EC 期 (1.9%)，其中 2 名女性死亡。
结论：EC和ACH的保留生育能力治疗是可行的，选定的女性可以满足其生育意愿。
介绍：
2007年，英国有7536名女性被诊断患有子宫内膜癌（EC），其中239名女性年龄小于45岁（3.2%）。这些女性通常有强烈的生育愿望，因为无排卵性不孕与 EC 和非典型复杂性增生 (ACH) 的发展密切相关。 据了解，这些女性通常被诊断为临床早期、分化良好的EC，预后良好。传统上，建议这些女性接受分期腹部子宫切除术。然而，多项研究表明，对于某些患有早期临床疾病的女性，可以通过保留生育能力的激素疗法来控制。
使用孕激素可以诱导子宫内膜退化并阻止疾病的进展。口服孕激素用于治疗 EC 和 ACH，但最近，左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS；Mirena，Bayer，Berkshire，UK）也已成功用于治疗 ACH。对于拒绝子宫切除术的女性来说，这些选择也很受临床医生的欢迎。然而，小样本的观察性研究表明这些疗法的疗效存在很大的不确定性，这使得很难为女性提供相应的建议。为了确定这些疗法的疗效，我们对观察性研究进行了系统回顾，评估了 EC 和 ACH 治疗的消退、复发和活产率，并对它们的治疗效果进行了荟萃分析。
评论
这项荟萃分析包括 408 名患有 EC 的女性和 151 名患有 ACH 的女性，发现保留生育治疗的回归率非常令人鼓舞（EC 为 76%，ACH 为 86%）。 选择这种治疗来保留生育能力的女性中，还有令人鼓舞的比例成功实现了活产（患有 EC 的女性为 28%，患有 ACH 的女性为 26%）。无论最初的诊断如何，选择辅助生殖治疗的女性都有明显更好的结果。然而，随访期间的复发率令人担忧（EC 为 41%，ACH 为 26%）。随访期间 20 名女性卵巢恶性肿瘤的发生率也令人担忧（3.6%），术前影像学或 CA-125 检测虽然必不可少，但并没有降低这一发生率。 另外 10 例病例的疾病升级以及其中 2 例的远处转移也代表了这种治疗的相当大的风险。据报道有 2 人死亡。
我们的研究概述了保留生育治疗对早期 EC 和 ACH 的疗效，并总结了当前的证据。它对于想要保留生育能力的年轻女性具有重要的临床意义。我们通过排除病例报告和少于 5 例的病例系列来减少潜在的发表偏倚。我们联系了主要研究的作者以澄清相关信息。最后，我们计算了随访期间疾病升级的事件以及保留生育治疗的不良后果。
其他系统评价产生了观察率的平均值，但没有考虑研究的具体权重及其变异性。使用随机效应模型来合并研究之间的数据有助于控制研究之间的差异。然而，由于本荟萃分析中包含的研究都是观察性研究，因此引入了一层潜在的偏见。因此，本次综述（包括 34 项研究）的研究结果由于缺乏原始文献而受到限制。
由于数量少，研究估计不稳定，置信区间宽，大多数研究由于研究设计和短期随访而存在偏倚风险，这降低了我们的推论强度。具体来说，如果女性在诊断后进行至少 5 年的随访，那么复发率和活产率可能会更高。 据报道，肥胖女性复发的可能性更大，但我们分析中包含的主要研究并未报告考虑到肥胖的治疗效果。不同类型和剂量的激素可能对疾病消退率产生不同的影响也是合理的。
我们遇到了保留生育治疗方案的巨大临床差异，这使我们无法进行比较。研究发现，各研究之间的变异性在统计上较低，但由于样本量较小，该测试可能无法可靠地评估研究中的临床变异。一项荟萃分析发现，对于 ACH，LNG-IUS 的回归效果比口服孕激素更高，在无法进行子宫切除术的情况下，这是临床医生的普遍选择。
我们认为，尽管在想要保留生育能力的女性中诊断出 EC 或 ACH 并不常见，但这对临床医生来说是一个管理困境。 保留生育能力的治疗确实为这些女性提供了一种选择，其结果令人鼓舞，但也存在重大风险。 想要接受这种治疗的女性需要得到关于其好处和潜在风险的彻底咨询。
治疗前检查应旨在排除子宫肌层浸润和并发卵巢癌，尽管没有可靠的测试用于此目的。这些应包括影像学检查，例如经阴道超声和计算机断层扫描或磁共振成像以及肿瘤血清标志物，但应考虑到这些研究的局限性。 在初步研究中，这些测试并没有降低随访期间卵巢癌诊断的发生率，但由于这是一种罕见的结果，我们可能无法得出结论，而且我们也不能排除研究中存在不同病例组合的可能性。
我们还应该指出，治疗方案和随访存在不确定性，这反映在我们使用各种疗法的研究中。本综述中纳入的研究表明， 当诊断为 EC 或 ACH 时，应治疗至少 3 个月、最长 12 个月。 在女性尝试怀孕之前，重复活检应该可以确认退化情况。
考虑到治疗停止后疾病的高复发率和疾病进展的可能性，建议这些女性进行分期子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术是明智的。一旦家庭成员完整或由于疾病未能消退或复发而导致保留生育能力的治疗失败时，应向女性推荐这种疗法。如果实现回归，我们还建议鼓励这些妇女接受辅助生殖治疗，以最大限度地提高活产的机会，并最大限度地缩短子宫切除术前的时间，这可以防止她们复发。立即辅助生殖治疗可以避免长时间无抵抗的雌激素刺激，这可能导致女性复发。
最后，临床医生应考虑对拒绝子宫切除术的女性进行至少 5 年甚至更长时间的随访，不要低估复发的风险。
总之，这项观察性研究综述发现，通过保留生育能力治疗和辅助生殖，早期 EC 和 ACH 疾病消退的机会很高，并鼓励活产率。随访期间疾病复发和升级的风险相当大。 我们对已发表文献的系统检查证实，只有中等质量的观察证据可以为临床实践提供信息，因此应谨慎解释结果。我们的审查应有助于设计前瞻性队列研究，以评估保留生育治疗的短期和长期效果。
Regression, relapse, and live birth rates with fertility-sparing therapy for endometrial cancer and atypical complex endometrial hyperplasia: a systematic review and metaanalysis - PubMed