2018年5月11日，由中国医学科学院肿瘤医院、中国癌症基金会、北京协和医学院培训中心与中国医学论坛报社共同主办，由豪洛捷医疗（HOLOGIC）协办的“科学与传媒对话：人乳头瘤状病毒（HPV）疫苗和宫颈癌筛查科学报道媒体研讨会”在北京举行。中国医学科学院肿瘤医院肿瘤流行病学研究室主任乔友林教授，中国医学科学院肿瘤医院肿瘤流行病学研究室副主任赵方辉教授、陈汶副研究员和胡尚英副研究员等专家，就HPV疫苗和宫颈癌筛查热点问题进行深入解读。
赵方辉教授：疫苗不能替代筛查
赵方辉教授进行了题为《世界卫生组织（WHO）对于全球宫颈癌情况的关注及相关措施介绍》的主题报告。
报告中谈到：虽然疫苗的出现使公众对宫颈癌预防的重视达到了前所未有的程度，但接种HPV疫苗不能替代宫颈癌筛查。发展中国家的筛查策略必须与当地资源相匹配，便于患者“即筛、即诊、即治”。
2013年底WHO公布的宫颈癌防治指南中提出，HPV检测应该作为宫颈癌防治的初筛手段。对于中低收入国家，如没有开展HPV 检测的条件，WHO推荐其推广醋酸和复方碘液染色肉眼观察法（VIA/VILI）作为筛查手段。
另外，在WHO发布的《宫颈癌前病变筛查和管理指南》中也明确规定，作为筛查后规范化管理的重要一步，初筛阳性的妇女在筛查后的5~10年内应进行第2次复查。
赵教授还介绍了2017年WHO更新的HPV疫苗立场文件。文件中明确提出：
① 宫颈癌和其他HPV相关疾病是重要的全球公共卫生问题，HPV疫苗应该被用作宫颈癌和其他HPV 相关疾病综合预防策略的一部分，建议将HPV疫苗接种纳入国家免疫规划；
② 全球范围内已上市的3种疫苗均为预防性疫苗，对HPV感染及相关疾病不具有治疗作用；
③对未发生*生活性**的女孩进行接种，将获得最佳的预防效果；
④ 3种已上市的HPV 疫苗均有良好的安全性和有效性。
胡尚英副研究员：我国宫颈癌流行病学特点
胡尚英副研究员解读了宫颈癌流行病学数据。
数据显示，宫颈癌是全球排名第4、我国排名第6位的女性常见恶性肿瘤，约85%的宫颈癌负担产生在发展中国家。我国每年新发宫颈癌患者约10万例，死亡约3万例。发病逐渐年轻化，发病率有上升趋势。农村发病率和死亡率略高于城市。
HPV感染风险与年龄和*行为性**习惯均相关—— 前瞻性队列研究显示，在开始*行为性**后的3年内感染HPV的风险约为50%。此外，随着年龄的增长，机体自主清除病毒的能力将逐渐减弱。
从不同型别HPV致宫颈癌的危险性看，HPV16型的危险性最强，单次HPV16感染10年内出现宫颈上皮内瘤变2级（CIN2）的累积风险为48.7%。
HPV16和18的感染率占全球宫颈癌的70%；在我国这个比例更高，一说达84.5%，充分说明控制HPV16和18感染对中国人群的宫颈癌防控更加重要。
魏丽惠教授：宫颈癌管理应有年龄侧重
魏丽惠教授提到，中国女性宫颈癌发病高峰集中在40~59 岁，死亡率随年龄增加而上升。
对于HPV疫苗与宫颈癌的关系，魏教授给出3点明确解释。
首先，宫颈癌成为目前人类所有恶性肿瘤中唯一病因明确的肿瘤，与HPV持续感染紧密相关。HPV感染人体后可被免疫机制自行清除，所以多数HPV感染是一过性且无临床症状的，只有某些型别HPV的持续感染可导致病变并最终进展为宫颈癌。
第二，无论是对未感染女性，还是对性活跃女性的再感染，HPV疫苗均有明确有效的保护性。尤其是对既往感染者（血清学阳性和PCR阴性），随访3~4年后保护率为100%，未发现任何级别的CIN和外生殖器病变。
HPV 疫苗还被证明或可预防宫颈电热圈环切术（LEEP）后的复发：和未接种组相比，接种3剂4价疫苗的患者LEEP 术后HPV16 和18感染复发率明显降低（8.5%对2.5%，P＜0.01）。
第三，HPV疫苗接种后的筛查管理在不同年龄段应各有侧重，如9~45岁是疫苗接种年龄，9~18岁应当在接种疫苗（2价、9价）的同时进行宣教，青春期及生育年龄女性应做到筛查与接种疫苗（4价）并重，45岁以上者需要强调筛查的意义和重要性。
陈汶副研究员：因地制宜选筛查
陈汶副研究员介绍了宫颈癌筛查相关技术的发展现状与筛查策略进展。
目前我国子宫颈癌筛查主要有细胞学检测和HPV检测两种：前者特异性高，但医生技术水平差异大；后者虽然敏感度高，但由于特异性低，容易衍生过多的阴道镜检查。
选择筛查技术时应考虑临床需求，包括：
①高临床敏感性，强调CIN2+病变的检出率而非单纯HPV感染的检出率；
② 高临床特异性，有更好的阳性预测值，并能减少阴道镜转诊率；
③ 更好的阴性预测值，可减少随访中的风险，这意味着更长、更安全的筛查间隔。
从上述角度考虑，大量数据已经证明，细胞学筛查联合HPV检测能够最大程度降低宫颈癌漏诊、获得最大收益。考虑到该方法成本较高，实际选择时还应综合考虑当地医疗资源和经济水平。
针对子宫颈癌筛查方法众多、效果参差不齐的情况，我国正在不断完善筛查指南并规范宫颈癌筛查市场。
2015年《HPV核酸检测及基因分型试剂技术审查指导原则》更新，在宫颈癌筛查需检测的HPV型别、阳性阈值选择等既往无限定的方面明确了要求，形成通用性规范。
随后在2017年，由原国家卫生计生委指导、中华预防医学会妇女保健分会组织编写的我国首部《子宫颈癌综合防控指南》正式出版，按年龄段推荐了筛查手段和筛查后管理规范。规范化筛查，中国在路上。
乔友林教授：疫苗安全有效，早接种早受益
谈到公众关注的HPV疫苗的安全性，乔友林教授说，目前市场上的疫苗是以HPV主要蛋白L1 为基础的病毒样颗粒（VLP）疫苗，这种颗粒本身无感染性。
根据全球HPV疫苗上市后安全性监测数据看，目前监测到的不良反应通常较为轻微，并具有自限性，罕见严重不良事件，也未发现疫苗接种后有发生潜在免疫疾病的表现或趋势。因此，世界卫生组织（WHO）疫苗安全性全球顾问委员会（GACVS）对HPV疫苗的安全性评估结论为“安全、有效”。
针对目前2价、4价、9价疫苗如何选择的问题，乔教授认为从感染预防保护效果看3种疫苗不存在显著差异，但在中国的推荐适用年龄段不同。WHO推荐最佳接种年龄为9~13岁，建议公众尽早接种，避免错过最佳接种时间。
中国宫颈癌预防与筛查仍然任重道远。截至2014 年，全球共有68个国家和12个行政区实施了HPV 疫苗国家免疫接种计划，约1.2亿女性已经接种，但仅有1%在中低发展中国家。
乔教授介绍道，WHO建议在全球范围内开展HPV疫苗接种和子宫颈癌的筛查与早诊早治。我国已在山西襄垣、广东深圳等地设立“中国宫颈癌早诊早治示范基地”，并在十年前就依托国家医改重大专项，启动了多轮农村妇女两癌筛查工作。
此外乔教授还呼吁，中国HPV疫苗已经滞后国际社会11年，疫苗审批和使用仍需进一步加速。
圆桌讨论：积极教育，冷静选苗
选苗·“更高”不如“更配”
专题报告后，媒体与专家以圆桌对话形式展开自由讨论。在被问到“是否应该尽量接种高价疫苗”时，几位专家不约而同给出了否定答案。他们呼吁公众不必在HPV疫苗上追求“最高价”，而应追求“最适合”，在选苗时同时考虑预防目的和年龄。首先，从预防目的看，2价、4价和9价疫苗由于覆盖不同病毒亚型，在所预防的疾病上也有所不同。
2价疫苗专注于宫颈癌预防，针对HPV16和18，可预防70%~80%宫颈癌的发生；并且因为2价疫苗对于HPV31、33和45也有明显的交叉保护效应（即对于疫苗中没有的HPV型别，疫苗同样表现出了保护作用），实际可预防的宫颈癌比例更高。即便未完成3剂注射，2价疫苗对HPV16和18及其他相关交叉保护型病毒感染的预防作用同样存在。如果以宫颈癌预防为目的，专家认为2价疫苗效果已非常充分。
对于有更高宫颈癌预防需求的人群可选择9价疫苗。如有预防生殖器疣的需求，则应选择4价或9价疫苗，它们可预防90%生殖器疣的发生。
其次，受适应证限制，国内不同年龄人群可接种的疫苗类别有所不同：
① 2价疫苗适用于9~25岁的女性；
② 4价适用于20~45岁的女性，虽然国外已批准9~19岁女性接种，但在中国目前相应临床数据有限；
③ 9价疫苗适用于16~26岁的女性。
由于暴露于HPV的风险随年龄增长而升高，特别在*生活性**开始后HPV的暴露风险更高，因此无论选用何种疫苗，均推荐尽早接种。例如，如果为9岁女孩注射，根据适应证，在国内应选择2价疫苗。
教育·扭转观念，从宣传开始
讨论中，专家与媒体均表达出对当前预防筛查意识不足的担忧。例如，有观念认为单纯接种疫苗就足以预防宫颈癌，因此忽略了宫颈癌筛查。事实上，根据2014年WHO提出宫颈癌三级预防疫苗策略，预防接种为一级预防、筛查为二级预防；前者旨在消除或降低人群内致癌因素、促进健康，而后者旨在尽早检出可能发展为宫颈癌的癌前病变并进行治疗，达到“早诊早治”目的，降低国家疾病治疗负担。筛查与疫苗目的不同、缺一不可。
据乐观估计，目前我国女性宫颈癌筛查覆盖率仅60%，虽然和2015年的20%~30%的筛查率相比有所提高，但仍然不足。即便是在经济发达地区，陈旧的患病观念依然在影响女性参与宫颈癌筛查的主动性。
“我为什么会得病”——这个临床医生被频繁问及的问题背后，是患者难以承受的社会舆论压力。传统观念将HPV感染与*生活性**混乱相关联，忽略了80%女性在一生中均有感染HPV机会的事实。
针对这一问题，专家呼吁应多方携手，加强社会群体教育、纠正错误概念、树立宫颈癌三级预防观念，从根源上提高宫颈癌筛查率和疫苗接种率。专家介绍说，国外曾有统计显示，如果母亲接受HPV疫苗注射，其女儿和女性朋友均会有更强的疫苗接种意识。因此宫颈癌预防的教育是有群体效应的。
专家还提醒媒体，除了接种疫苗外，形成良好个人卫生习惯、控制*伴侣性**个数、戒烟、使用安全措施，均是预防HPV感染的有效手段，应在患者教育和公众宣传中得以体现。
■ 链接——HPV简介
HPV是一种小的环状双链DNA病毒，外面有衣壳蛋白保护，可感染皮肤和黏膜上皮细胞。
目前共发现200余种基因型，其中40余种与生殖道感染有关，至少15种HPV型别被确认为具有致癌性。
全球范围内,HPV16和18引起的子宫颈癌超过70%，其他常见致癌性HPV型别有45、31和33；非致癌性型别引起超过90%的良性生殖器疣或病变，其中最常见的HPV型别是6和11。
与HPV相关的疾病除了宫颈癌，还包括外阴癌、肛门癌、生殖器疣、阴茎癌、口腔癌等。
（整理：医学论坛报丁雨竹）